fbpx

Porady dla pacjentów

Zdecydowanie zachęcam Państwa do zapoznania się z  treścią zamieszczanych artykułów. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25 lat dóswiadczenie w  leczeniu niepłodności, z czego leczeniem metodą zapłodnienia pozaustrojowego  20 lat. Nie chodzi tu o doświadczenie merytoryczne. Te  lata pokazały mi  jakie wątpliwości, nastroje i problemy wystepują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów,  opaczna  interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje  internetowe  są powodem frustracji już pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych niepowodzeń. . Znam nastawienie  pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z  ich winy, podchodzi do leczenia  niepłodności  na zasadzie  złotej recepty za  określoną cenę.  To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy,  zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. Często po poświęceniu godziny, a  czasem więcej, na  wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci twierdzą “ale  nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja  aby na  naszej stronie  sukcesywnie zamieszczać artykuły, które  by wyjaśniały to co  “nikt nam nie wyjaśnił”. Jeżeli  pewne kwestie są dla  Państwa  niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się Państwo z  treścią,  chętnie wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na  adres  invitro@polmedis.pl. Mogą Państwo również pisac jakie kwestie chcielibyście aby zostały przedstawione.  Proszę jednak  pamiętać , że celem nie  jest ocena  konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań, analiza  dotychczasowego leczenia ale wątpliwości wynikające z  zamieszczonych artykułów albo własne uwagi..

            Z wyrazami szacunku     Kierownik Ośrodka  Polmedis

                                   Artur Polak

 

Zapłodnienie pozaustrojowe In Vitro. Część 1.

Zapłodnienie pozaustrojowe in vitro

 

zapłodnienie in vitro - Polmedis

 

Procedura  in vitro składa się z  kilku etapów. Opisy tych etapów można łatwo odszukać w  internecie.  Utożsamianie  pęcherzyków jajnikowych z  komórkami jajowymi, zaplemnienia  z  zapłodnieniem to  przykłady, które  powodują, że  efekty poszczególnych etapów pacjenci oceniają fałszywie  negatywnie. Z drugiej strony nadmierny optymizm, czy wręcz pewność , że doszło do ciąży po podaniu zarodka  budzi wielkie rozczarowanie jeżeli się nie  uda. Wiele  określeń opisujących tą procedurę jest dla  pacjentów niezrozumiałych, bowiem  ich  potoczne  znaczenie jest  odmienne  niż faktyczne.

 

  1. Pęcherzyki jajnikowe, których wzrost obserwuje się w  badaniu USG niekoniecznie  zawierają komórki jajowe i liczba pęcherzyków nie odpowiada liczbie pobranych komórek jajowych.
  2. Pobieranie komórek jajowych polega  na  odessaniu płynu z pęcherzyków jajnikowych ( czyli tak naprawdę pobiera się płyn pęcherzykowy ). Dopiero w uzyskanym płynie  wyszukuje się komórki jajowe.
  3. Wzrost średnicy pęcherzyka zwany jest czasem potocznie dojrzewaniem pęcherzyka i nie oznacza  on  dojrzewania  komórek jajowych. Komórki jajowe  mają średnicę ok 0,1 mm i nie  można  je  uwidocznić w USG.
  4. Z kolei potocznie dojrzałość komórki jajowej oznacza, że  osiągnęła ona  określone stadium rozwoju co widać pod mikroskopem.  Jest to tzw.  dojrzałość jądrowa. Poza  dojrzałością jądrową jest jeszcze dojrzałość cytoplazmatyczna. Niestety ocena  tej dojrzałości nie  jest jednoznaczna. Stąd też wśród pobranych  komórek jajowych (czyli de  facto odszukanych w pobranym płynie z  pęcherzyków jajnikowych ) będa komórki o różnym stopniu dojrzałości. Niektóre  nie będą mogły być poddane  procesowi zaplemnienia.
  5. Zaplemnienie to proces w którym komórkę jajową umieszcza się w  płynie z plemnikami albo wprowadza się plemnika  do komórki jajowej mechanicznie. Dopiero po 16-18 godzinach można stwierdzić czy dana  komórka  jajowa  się zapłodniła. Zatem zaplemnienie to nie to samo co zapłodnienie. Przeciętnie zapładnia się ok 70 % zaplemnianych komórek jajowych. Część komórek może zapłodnić się nieprawidłowo co mozna stwierdzić pod  To ,że oocyt zapłodnił się prawidłowo nie  daje  gwarancji, że materiał genetyczny jest prawidłowy.
  6. Najczęściej wszystkie zapłodnione komórki jajowe ( czyli zygoty ) zaczynają się dzielić i powstają zarodki. Na  podstawie różnych parametrów dokonuje się oceny zarodka. Ogólnie jedne  są lepsze  a  inne  Większa szansa ( a  nie  pewność ) na  uzyskanie ciązy mają zarodki lepsze ( ładniejsze, wysokiej jakości ) co nie  oznacza ,że  nie  ma szansy uzyskania ciąży z zarodków gorszej jakości. Ogólnie około połowa zarodków będzie  miała nieprawidłowości genetyczne. Te ładniejsze  rzadziej , te  gorsze  częściej, co nie  oznacza , że ryzyko wad u dziecka jest większe  po podaniu zarodków w  niższej klasie.
  7. Przeniesienie zarodka do macicy nie  oznacza, że rozwija się on dalej.  Podobnie  część zarodków przestaje się rozwijać w laboratorium. Około 70 % zarodków będzie się rozwijać do 5-6 doby, pozostałe nie. W efekcie tylko część zarodków zaimplantuje się do macicy – ok 25 %.  Nie tylko z powodu jakości zarodków ale  również z powodu nieodpowiednich warunków do implantacji zarodka. Jak na razie ocena  tych warunków do implantacji ( czyli ocena  błony śluzowej macicy pod  kątem jej gotowości do przyjęcia zarodka ) jest praktycznie  żadna. Wydaje się jednak ,że częściej przyczyna  jest po stronie zarodka  niż jakości błony śluzowej macicy. Teoretycznie podanie 4 zarodków winno prowadzić do ciąży, jednak wysokie ryzyko ciąży mnogiej powoduje, że  podaje się 1-2  zarodki.

Powyższe wskaźniki są średnimi dla wszystkich kobiet. W największym stopniu zależy od wieku kobiety ale też  bardzo wielu indywidualnych czynników. To co u jednych kobiet można określić jako wynik słaby lub przeciętny  u nich oznaczać będzie wzrost szans. Jak widać cała procedura to ciąg “strat”. Przeciętnie z 12 dużych pęcherzyków jajnikowych uzyska się ok. 10 komórek jajowych z  czego dojrzałych będzie 8. Zapłodni się 6 komórek jajowych i uzyska się 6 zarodków.  2-3 zarodki będą w  dobrej klasie inne  gorsze. Bezwzględnie od powyższych liczb zawsze  większe  szanse  beda miały kobiety młodsze. Lepiej mieć 30 lat i tylko 3 zarodki niż 40 lat i 12 zarodków. Nie  można  jednak wnioskować , że  im więcej tym lepiej. Ilość nie  przekłada  się na  jakość. Z róznych badań wynika,że  uzyskanie  więcej niż 7-10 komórek jajowych nie  podnosi skuteczności.

Skoro liczba  dojrzałych pęcherzyków jajnikowych to początek drogi, powstaje  pytanie  jak to zrobić skoro naturalnie  rośnie tylko jeden pęcherzyk.

 

STYMULACJA JAJNIKÓW

 

Celem stymulacji jajników w  procedurze zapłodnienia pozaustrojowego jest uzyskanie  kilku dojrzałych pęcherzyków, czyli o średnicy 17-20 mm. Ponieważ kilku pęcherzyków , a  nie  jednego albo dwóch ( choć czasem tak bywa) stymulacja  jajników w  in vitro nosi nazwę kontrolowanej hiperstymulacji jajników. Stymulacja  owulacji, czy w celu uzyskania 2-3  pęcherzyków to co innego. Zasady są podobne  ale  metodyka  inna.  W przypadku in vitro musimy zapobiegać możliwości pęknięcia  pęcherzyków bo inaczej  nie  znajdziemy w  płynie  pęcherzykowym komórek jajowych. Te  zapobieganie  polega  na  podawaniu leków blokujących wydzielanie  hormonu ( LH ) odpowiedzialnego za pękanie  pęcherzyków. Leki te potocznie  nazywa się  analogami, blokują one wydzielanie przysadkę hormonów biorących udział wzroście  pęcherzyka. Z drugiej jednak strony hormon ten potrzebny jest do wzrostu pęcherzyków. Ponadto leki blokujące  owulację , w różnym stopniu zmniejszają wydzielania  również hormonu FSH- nieodzownego do wzrostu pęcherzyków. Zatem jedyna  możliwość to podawanie tych hormonów  w formie  zastrzyków. Leki to gonadotropiny. W jakiej dawce je  podawać to cała sztuka. Jak dawka będzie  za  mała to będzie rosnąc za  mało pęcherzyków. Jak za duża  będzie  ich rosło nadmierna  ilość i powstanie zagrożenie  powikłań. Dlatego efekty działania  gonadotropin ocenia się poprzez  ocenę ultrasonograficzną ( ile  pęcherzyków się pojawia, ile z nich rośnie i jak szybko ) i hormonalną. Kontrolę przeprowadza się co kilka dni dokonując ewentualnie  korekt dawek.

Leków  stosowanych w stymulacji do in vitro jest cała paleta. Badania nie wskazują wyższości jednych nad drugimi ale  w  indywidualnych przypadkach może okazać się, że  jednak na  niektóre  leki  kobieta  zareaguje  lepiej niż na  inne.

 

SCHEMATY STYMULACJI JAJNIKÓW DO ZAPŁODNIENIA POZAUSTROJOWEGO-PROTOKOŁY STYMULACJI.

W zależności od  tego w  którym momencie  rozpocznie się blokowanie  przysadki analogami.  Jeżeli podczas stymulacji to protokół ten nosi nazwę protokołu antagonistycznego, często dziś określanego jako protokół krótki. Wynika to z  faktu ,że  klasyczny protokół krótki, w  którym podawanie  analogów rozpoczyna się od 1-2 dnia cyklu, jest stosowany rzadko. Z kolei w  protokole  długim analogi podaje  się przez  okres  ok 10-14 dni przed rozpoczęciem stymulacji, zwykle  od 21  dnia cyklu. Porównywano te  protokoły pod różnym kątem: skuteczności, ilości uzyskiwanych komórek, jakości zarodków, bezpieczeństwa itd. Nie  ma  jednoznacznego werdyktu co jest lepsze. Niektóre  wydają się bezpieczniejsze  , inne  bardziej skuteczne.  Co jednak oznacza  skuteczność też bywa treścią debat ( Skuteczność leczenia niepłodności – jak to rozumieć).

 

Na  koniec  stymulacji podaje się lek ( najczęściej ten sam który służy do prowokowania pęknia  pęknięcia  pęcherzyka jajnikowego ). Ma  on na  celu nie dokonanie  pęknięcia  pęcherzyków ale  dojrzewanie  komórek jajowych. Punkcja  jajników , czyli pobieranie  komórek jajowych, musi odbyć w  określonym czasie  po podaniu tego leku, aby komórki jajowe dojrzały a  pęcherzyki nie  pękły. Po kontrolą USG wprowadza się igłę do pęcherzyka  i odsysa  płyn. Płyn trafia  do probówek które  przekazuje się do laboratorium. Rozpoczyna się laboratoryjna  całego procesu, o czym w  kolejnym artykule.  Od  dnia  punkcji lub dnia  następnego kobieta stosuje  leki aby wspomóc przygotowanie  macicy do przyjęcia zarodka.

Punkcja jajników