fbpx

Porady dla pacjentów

Zdecydowanie zachęcam Państwa do zapoznania się z  treścią zamieszczanych artykułów. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25 lat dóswiadczenie w  leczeniu niepłodności, z czego leczeniem metodą zapłodnienia pozaustrojowego  20 lat. Nie chodzi tu o doświadczenie merytoryczne. Te  lata pokazały mi  jakie wątpliwości, nastroje i problemy wystepują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów,  opaczna  interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje  internetowe  są powodem frustracji już pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych niepowodzeń. . Znam nastawienie  pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z  ich winy, podchodzi do leczenia  niepłodności  na zasadzie  złotej recepty za  określoną cenę.  To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy,  zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. Często po poświęceniu godziny, a  czasem więcej, na  wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci twierdzą “ale  nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja  aby na  naszej stronie  sukcesywnie zamieszczać artykuły, które  by wyjaśniały to co  “nikt nam nie wyjaśnił”. Jeżeli  pewne kwestie są dla  Państwa  niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się Państwo z  treścią,  chętnie wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na  adres  invitro@polmedis.pl. Mogą Państwo również pisac jakie kwestie chcielibyście aby zostały przedstawione.  Proszę jednak  pamiętać , że celem nie  jest ocena  konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań, analiza  dotychczasowego leczenia ale wątpliwości wynikające z  zamieszczonych artykułów albo własne uwagi..

            Z wyrazami szacunku     Kierownik Ośrodka  Polmedis

                                   Artur Polak

 

Inseminacja bez tajemnic

inseminacja

 

Inseminacja to zabieg polegający na umieszczeniu odpowiednio przygotowanych plemników w drogach rodnych kobiety. Jest bardzo popularny z uwagi na to, że jest mało inwazyjny, bezbolesny i relatywnie  tani. Skuteczność jest niestety dość niska. Efektywność inseminacji, jej koszt zależy jednak od  kilku okoliczności. Zachęcamy do zapoznania się z nimi.

 

Na czym polega inseminacja

Ze względu na miejsce  umieszczenia  nasienia można  wykonywać inseminacje doszyjkowe (nasienia  umieszcza się w szyjce  macicy) oraz  najbardziej popularne  i bardziej skuteczne  inseminacje  domaciczne, zwane  IUI. Biorąc pod  uwagę przygotowanie kobiety inseminacja  może  być wykonana na cyklu naturalnym kobiety albo na cyklu stymulowanym w celu uzyskania więcej niż jednego pęcherzyka w  jajniku. W końcu można stosować nasienie partnera  kobiety albo anonimowego dawcy (AID).

Należy również podkreślić ,że  inseminacja  należy do procedur wspomaganego rozrodu i podobnie  jak zapłodnienie pozaustrojowe podlega  regulacjom prawnym określonym w  ustawie  o leczeniu niepłodności z 25  czerwca 2015 roku.

Nasienie podaje się do macicy cienkim cewnikiem, którego koniec  umieszcza się na  moment  podania  nasienia w  jamie  macicy. Plemniki z macicy, podobnie jak jest to naturalnie, przechodzą do jajowodów, gdzie  spotykają się z komórka jajową. Wynika z  tego, że aby inseminacja mogła być skuteczna przynajmniej jeden jajowód musi być drożny ( ten od  strony jajnika gdzie  doszło do owulacji ) patrz >”Badania drożności jajowodów” , musi dojść do owulacji, musi być odpowiednia  ilość plemników ruchomych.

 

Wskazania do inseminacji – komu może  pomóc?

 

Niepłodność idiopatyczna

Najczęstszym wskazaniem do inseminacji  jest niepłodność idiopatyczna. Określenie to dotyczy sytuacji gdy nie udaje się stwierdzić  żadnej przyczyny niepłodności. To, że  się nie  udaje  nie oznacza, że  przyczyny nie ma. Nie ma na dzień dzisiejszy metod które  pozwoliłby z  pewnością ocenić czy dochodzi do wnikania  plemnika  do komórki jajowej, czy w efekcie wejścia  plemnika do komórki jajowej dochodzi do jej zapłodnienia i wielu innych procesów koniecznych do zajścia w ciążę.  Leczenie  niepłodności idiopatycznej metodą IUI wynika z  faktu, że statystycznie  częściej zachodzi się w ciążę po inseminacjach niż gdyby nie  podejmować żadnego leczenia. Są jednak i takie  badania  wskazujące, że postawa wyczekująca daje  podobne  efekty jak inseminacje. Zapewne  wynika  to z faktu, że badane  grupy pacjentów jednak różnią się pomimo tego, że wskaźniki statystyczne wskazują, że są jednakowe.

 

Obniżone  parametry nasienia

Drugim najczęstszym wskazaniem do inseminacji sa obniżone  parametry nasienia. Co to oznacza  i jak to interpretować  już wkrótce. Nie ma  ustalonych norm parametrów nasienia przy których  nie  ma sensu wykonywać inseminacji. Jeżeli koncentracja  nasienia  jest mniejsza niż 5mln/ml skuteczność jest bardzo niska- rzędu kilku procent. Podobnie  gdy odsetek plemników ruchomych jest mały. Biorąc oba  parametry pod  uwagę ( koncentracja  plemników i odsetek plemników ruchomych ) można  obliczyć koncentrację plemników ruchomych w 1  ml, mnożąc koncentrację przez  procent  plemników ruchomych. Uzyskujemy w  ten sposób TMS ( z ang. total motil sperm). Bardzo rzadko uzyskiwaliśmy ciąże  gdy koncentracja  plemników ruchomych w 1  ml była mniejsza niż 7. Z kolei  nie stwierdzamy różnicy w efektywności gdy TMS  wynosił ponad 10.

Nie dotyczy to inseminacji z  użyciem plemników anonimowego dawcy, gdzie  TMS  3-4  mln/ml daje  dobre efekty. Pomimo słabych parametrów nasienia pacjenci często chcą  spróbować inseminacji. Szansa  oczywiście jest ale niska. Coraz  powszechniej wykonuje się inne  testy nasienia  oceniające stopień fragmentacji DNA  plemników, ocenę morfologii plemników pod  dużym powiększeniem, przeciwciała przeciwplemnikowe. Zdaniem niektórych przygotowanie  nasienia do inseminacji ( zwanym potocznie  preparatyką nasienia) zmniejsza  odsetek plemników wykazujących powyższe  nieprawidłowości , zwiększając w  ten sposób szanse na ciążę drogą inseminacji.

 

Endometrioza

Wskazaniem do inseminacji jest również endometrioza  małego stopnia  ( I lub II). Wiadomo, że  endometrioza  zmniejsza szanse na ciążę ale pomimo licznych teorii nie udało się wskazać jaki dokładnie  jest mechanizm  powodujący obniżenie  płodności u kobiet z endometriozą małego stopnia.  W bardziej zaawansowanej endometriozie  powoduje  ona  pojawienie  się  przyczyn anatomicznych ( zrosty, niedrożne  jajowody) lub jajnikowych związanych z  obniżeniem wydolności jajników. Ponieważ endometriozę małego stopnia można zdiagnozować z pewnością tylko  drogą operacyjną, być może  część niepłodności idiopatycznej to właśnie endometrioza.

 

Czynnik szyjkowy – bariera śluzu szyjkowego

W minionych latach, ale często i dziś wskazaniem do inseminacji jest czynnik szyjkowy. Uznawano, że przyczyną niepłodności może  być fakt, że  plemniki w śluzie z szyjki macicy giną lub zostają unieruchomione z winy nieprawidłowości śluzu albo plemników. W tym celu wykonywano tzw.  test po stosunku. Polega  on na tym ,że  w  odpowiednim czasie po odbytym stosunku płciowym pobiera się śluz z  szyjki macicy i ocenia  pod  mikroskopem czy są obecne ruchome  plemniki ( jest kilka  modyfikacji tego testu ). Nie  ma  jednak standardów  w  jakim czasie  po stosunku przeprowadzać test, jaka  jest norma ilości plemników ruchomych, co jeśli śluzu jest mało itd. Test nie  znalazł uznania w  oficjalnych rekomendacjach naukowych, choć niektórzy naukowcy i lekarze uznają go jako istotny. Przez  lata wykonywaliśmy ten test pokazując parom na  monitorze  obraz  z  mikroskopu  z  licznymi nieruchomymi  plemnikami, proponując inseminacje  domaciczną w  kolejnym cyklu. Bardzo często nie dochodziło do inseminacji bowiem w cyklu w  którym uzyskiwano negatywny wynik testu dochodziło do ciąży. Podobnie  miała się sytuacja gdy ocenialiśmy przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przy leczeniu polegającym na uporczywej antybiotykoterapii w celu uzyskania  jałowości szyjki macicy bez  objawów klinicznych.

 

Timing- moment  wykonywania  inseminacji

Każdy słyszał ,że  doszło do ciąży pomimo, że  para współżyła kilka dni przed spodziewaną owulacją. Jest to naturalne  ponieważ czas  życia  plemników może  wynosić nawet 7 dni ,a  ich zdolności do zapłodnienia  komórki jajowej nawet 5 dni. Czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia określa się  od 12 do 24 godzin po owulacji. W  przypadku zapłodnienia pozaustrojowego uważa się, że zaplemnienie komórki jajowej winno się przeprowadzić do 4 godzin po uzyskaniu komórek jajowych, czyli ok 40 godzin po podaniu leku na  dojrzewanie  komórek jajowych.

Zakładając, że  stosowane  do inseminacji plemniki przetrwają minimum 12-20 godzin należy oczekiwać owulacji w  tym czasie od  momentu inseminacji. Wykonanie inseminacji po owulacji też daje szansę na sukces pod warunkiem, że nie upłynęło zbyt dużo czasu od  owulacji ze względu na  teoretyczny czas  zdolności komórki jajowej do zapłodnienia. Trudno jest określić dokładnie moment  owulacji. Należałoby co kilka godzin wykonywać USG , a  i tak nie  byłoby pewności. Owulacja to nie pękanie  pęcherzyka jak pękniecie  balonu, ale  powolny proces wyciekania  płynu z  pęcherzyka i dopiero po jakimś czasie można  zobaczyć na  USG ,że pęcherzyk się zmniejsza. Oczekiwanie aby wykonać IUI akurat w  momencie  owulacji ani nie  jest praktycznie  możliwe, ani nie znajduje  uzasadnienia biorąc pod  uwagę czas  przeżywalności plemników i czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia.  W celu wyznaczenia przybliżonego momentu owulacji  podaje się lek na wywołanie  owulacji ( nie tylko prowokuje  on owulację ale  także,  co ważniejsze,  dojrzewanie  komórki jajowej ). Do owulacji dochodzi 36 -42 godzin po podaniu tego leku.  Stąd łatwo policzyć, że  inseminację należy wykonać  ok 30-48 godzin po podaniu leku na wywołanie owulacji. Można  też wykonywać testy owulacyjne z  moczu rano i wieczorem, aby określić moment  wzrostu hormonu odpowiedzialnego za  prowokację owulacji i dojrzewania  komórki jajowej. Ponieważ test wychodzi pozytywny  kilka godzin po pojawieniu się tego hormonu we krwi ( z  krwi musi przejść do moczu ). Inseminację wykonuje się ok 24 godziny po pierwszym dodatnim teście. Testy te  jednak często są niejednoznacznie , czasem  wynik jest fałszywie  negatywny. Wykonywanie  IUI dwukrotnie w  jednym cyklu nie  powoduje  wzrostu efektywności. Warto wiedzieć,  że określenie “po owulacji “ tak naprawdę oznacza czas od  momentu osiągnięcia przez  komórkę jajową dojrzałości, bez względu na to czy uwolni się ona z  pęcherzyka  czy nie. Jeśli  komórka  jajowa uwolni się zbyt późno od  momentu osiągnięcia  dojrzałości nie dojdzie do jej zapłodnienia. Podawanie  zatem po raz drugi w jednym cyklu leku na “pękniecie  pęcherzyka”  ,aby jednak on pękł, jest bezcelowe bowiem czas zdolności komórki jajowej do zapłodnienia płynie  od  pierwszego podania  leku  “na  pękniecie “ pęcherzyka jajnikowego. Warto, też pamiętać, że  biologia  to nie  matematyka i bywają sytuacje  nietypowe. Jeżeli jest kilka  pęcherzyków, to ich wrażliwość na czynniki prowokujące owulację może  być różna.

 

Jeden pęcherzyk czy więcej?

W naturalnym cyklu płciowym kobiety  dojrzewa  tylko jeden pęcherzyk  w lewym lub prawym jajniku. Można  jednak zastosować leki stymulujące  dzięki którym urośnie więcej pęcherzyków. Im więcej pęcherzyków, tym więcej komórek jajowych uwolni się z  pęcherzyków  tym większa  szansa  na ciążę. Problem jednak w tym ,że wzrasta  również ryzyko ciąży mnogiej. Im bardziej mnoga  ciąża  tym większe ryzyko porodu przedwczesnego i związanych z  tym możliwych powikłań dla  dzieci.  Trzeba zachować złoty środek i uwzględnić wszelkie  inne  okoliczności wskazujące  na  płodność kobiety. Najbardziej istotnym czynnikiem jest wiek pacjentki a dopiero  potem pozostałe czynniki ( wskaźnik AMH) . Statystki wskazują również , że szansa  na  powodzenie  inseminacji z  każda kolejną próbą obniża się. Można  zatem uznać , że w kolejnych próbach można  pokusić się na  większą liczbę pęcherzyków, korygując niejako obniżenie szans statystycznych. Nasza statystyka  (ponad 5000 inseminacji) wskazuje, że uzyskiwanie  więcej niż dwóch pecherzyków w  pierwszych dwóch cyklach leczenia nie zwiększało szans na ciąże, a  powodowało wzrost ciąż mnogich.  Z  kolei przy kolejnych próbach praktycznie nie było ciąż  jeżeli urósł 1 lub 2  pęcherzyki, a  gdy pęcherzyków było 3-4  odsetek ciąż mnogich był niski. Choć rekomendacje  medyczne  najczęściej wskazują, że należy wykonywać do 6 prób to jednak w  naszym ośrodku nie zalecamy aby wykonywać więcej niż 4 inseminacje.

Należy też zauważyć ,że  w  przypadku gdy dochodzi do wzrostu licznych pęcherzyków powinno się wstrzymać od wykonywania  inseminacji z  uwagi na  wysokie ryzyko ciąży mnogiej- nie tylko bliźniaczej ale  wielopłodowej.

Osobnym tematem jest  jakimi lekami stymulować jajniki. Powszechnie  stosuje się Clostilbegyt, który jest tani i dość bezpieczny. Pomimo to bywają ,szczególnie  u kobiet młodych, silne reakcje  jajnika  i wzrost wielu pęcherzyków. Panuje  zgodność, że  najlepsze efekty inseminacji uzyskuje się  podczas stymulacji gonadotropinami. Stosuje  się je  w formie zastrzyków podskórnych. Co 2-3 dni sprawdza wzrost pęcherzyków w celu modyfikacji dawki. Leki te  jednak są dość drogie. Kuracja  nimi  to ok 500 zł , a czasem dużo więcej na  jeden cykl.

 

Koszt inseminacji

Koszty leczenia  i poszczególnych procedur to temat na  osobny artykuł. Sam zabieg inseminacji to koszt 600-800 zł.  Koszt inseminacji z  użyciem plemników anonimowego dawcy wzrasta  o ok 900-1000 zł. W przypadku wykonywania  tego zabiegu w cyklu ze stymulacją jajników należy doliczyć kilkanaście  złotych, a  ok 500 zł jeżeli będą stosowane  leki w zastrzykach ( gonadotropiny). Należy również doliczyć koszt badań laboratoryjnych jeżeli wykonuje się je odpłatnie  ( ok 1000 zł  łącznie dla  kobiety i jej partnera ) oraz  2-4 wizyty lekarskie.

W niektórych ośrodkach dolicza się tez koszt przygotowania nasienia ale  najczęściej ujęty on jest w cenie  inseminacji. Choć w wyakzie  procedur  medycznych NFZ jest inseminacja  domaciczna i teoretycznie  można  by ją wykonać w  ramach ubezpieczewnia społecznego to jednak , jak dotąd, nie  zgłosiła się do nas  ani jedna para , która  była leczona  metodą inseminacji  na  NFZ.

 

Skuteczność inseminacji

Co to jest skuteczność leczenia to  szeroki temat któremu należałoby poświęcić osobny artykuł. Czy pozytywny wynik testu ciążowego to już sukces, czy ciąża którą można  potwierdzić w  USG, a  może dopiero urodzenie dziecka. Dywagacje te  nabierają szczególnego znaczenia w  przypadku ciąży wielopłodowej obarczonej ryzykiem przedwczesnego jego zakończenia, do której doszło w wyniku inseminacji wykonanej w cyklu z  kilkoma  dojrzałymi pęcherzykami jajnikowymi. Szansa na ciążę wzrasta jak i na  negatywne  jej zakończenie. Według różnych danych  skuteczność inseminacji na  jeden cykl leczenia jest ok 12-15 %. Nieco wzrasta gdy wykonuje się ją na cyklu stymulowanych gonadotropinami. Największe szanse  są w  pierwszych dwóch cyklach leczenia i w  każdym kolejnym sie obniża. Niektórzy podają skuteczność skumulowaną tzn. na  kilka cykli leczenia ( 3-4  inseminacje ) np 30 %. Warto zatem pytać czy podana skuteczność to na  jeden cykl czy na sześć prób.  Skuteczność inseminacji z  użyciem plemników anonimowego dawcy dochodzi do 30 %.  Sa to wskaźniki ogólne. Efektywność leczenia  metodą inseminacji należy oceniać indywidualnie dla  każdej pary i zależy ona  od  wieku kobiety, przyczyn niepłodności, chorób ogólnoustrojowych.