Kilka słów dla pacjentów

Szanowni Państwo!

Zachęcam serdecznie do przeczytania poniższego tekstu. Nie opisuje on szczegółów diagnostyki i leczenia niepłodności, ale porady dla osób zainteresowanych, które pomogą im dokonywać świadomych wyborów oraz ustosunkować się do krążących mitów. Być może owy tekst urealni postrzeganie spraw związanych z płodności i bezpłodnością.

Pacjentom, którzy chcieliby zapoznać się z podstawowymi zasadami diagnostyki i leczenia niepłodności polecam opracowanie „Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności” (http://www.ptmrie.org.pl/akty-prawne-i-rekomendacje-art/rekomendacje/). Publikacja ta stanowi konsensus poglądów wielu tworzących je specjalistów.

Niepłodność w ostatnich kilku latach stała się tematem medialnym, politycznym i w dużej mierze także marketingowym. Ilość informacji, w tym również dezinformacji, na temat zarówno płodności, jak i niepłodności jest ogromna. Ten chaos informacyjny może rodzić niepewność i bywa przyczyną błędnego postrzegania możliwości, jakie istnieją w leczeniu niepłodności. Co robić, a czego nie robić, kiedy współżyć i jak, jaką stosować dietę i jakie jej suplementy, aby szybciej zajść w ciążę, jakie wykonać badania, aby ocenić swoją płodność? Wskazówki na te tematy można znaleźć chociażby w internecie, a wiele obiegowych opinii słyszymy już od rodziny i znajomych.

Naturalne starania o potomstwo

Proces zachodzenia w ciążę jest bardzo złożony. To jedno z najistotniejszych wydarzeń biologicznych. To tu toczy się odwieczny proces tworzenia organizmu o odmiennym i niepowtarzalnym materiale genetycznym, który ma doprowadzić do stworzenia potomka nieco lepiej radzącego sobie w zmieniającej się rzeczywistości niż jego rodzice. Owa „burza” genetyczna zachodzi podczas tworzenia się gamet, w trakcie procesu zapłodnienia. Z reguły daje efekty pozytywne, ale czasem powoduje, że zapłodniona komórka jajowa się nie rozwija, albo rozwija się nieprawidłowo. Niestety, a może szczęśliwie, nie mamy na to wpływu, przynajmniej na razie.

Pomiary temperatury, testy owulacyjne do niedawna stosowane jako naturalne metody antykoncepcji, dziś służą określeniu, czy odbyła sie owulacja i wyznaczaniu dni płodnych. Pacjenci bardzo często na tej podstawie próbują dokładnie określić datę współżycia. Tymczasem badania wskazują, że wymienione i inne metody określania terminu owulacji w 50 % faktycznie pokrywają się z tym terminem, a jednorazowe współżycie w cyklu miesiączkowym, tylko w ściśle wyznaczonym dniu (jako dzień owulacji) daje tylko około 10% szanse na sukces. Oczywiście bez współżycia w okresie płodnym szanse na ciążę są nikłe. Nie ma jednak dużego znaczenia, czy do współżycia dojdzie dokładnie w dzień owulacji, czy kilka dni przed. Regularne współżycie, czyli (jak to określono w definicji niepłodności według Światowej Organizacji Zdrowia) 2-3 razy w tygodniu, jest optymalne.

Naturalnie wszelkie działania prozdrowotne (unikanie używek, zróżnicowana dieta, aktywność fizyczna, utrzymywanie prawidłowej masy ciała) są jak najbardziej celowe dla ogólnej kondycji organizmu obojga partnerów. Często słyszę od pacjentów, że ich znajomi prowadzą niehigieniczny tryb życia i mają dzieci, a oni nie, pomimo wypełniania wszelkich prozdrowotnych zaleceń i stałej obserwacji cyklu domowymi sposobami. Działania prozdrowotne sprzyjają płodności, ale nie leczą niepłodności.

Według mnie koncentrowanie się na określeniu dni płodnych i podejmowanie współżycia wyłącznie w dni płodne teoretycznie sprzyja ciąży, a w praktyce wpływa na inne postrzeganie seksu. Może się zdarzyć tak, że zamiast pożądania i przyjemności partnerzy zaczną postrzegać seks jako comiesięczny obowiązek. Pary, za sprawą reklam i obiegowych opinii podejmują zmiany w diecie oraz w trybie życia. Powoli życie codzienne zaczyna być podporządkowane jednemu celowi, pojawia się nieodparta wiara, że to pomoże. Często te właśnie działania powodują lub nasilają stres i rozgoryczenie. Obserwacja, czy jak inni wolą – monitorowanie jednego czy dwóch cykli celem jego oceny (a nie tylko to, czy i kiedy doszło do owulacji) jest zupełnie czymś innym niż półroczne obserwacje cyklu domowymi sposobami.

Szanowni Państwo, jeżeli staracie się o dziecko, po pierwsze – na nic nie chorujecie, po drugie – nie przebyliście poważnych chorób czy operacji, po trzecie – współżyjecie 2-3 razy w tygodniu, po czwarte – kobieta miesiączkuje regularnie, nie podejmujcie radykalnych działań zmieniający wasze życie w ciągu pierwszego roku starań jeżeli kobieta ma mniej niż 35 lat albo w ciągu 6-8 miesięcy jeżeli kobieta ukończyła 35 lat.

Może się zdarzyć tak, że po roku starań o potomstwo, w wyniku przeprowadzonych badań, okaże się, że z powodów medycznych nie było możliwości zajścia w ciążę, najczęściej jednak wykonywane badania przed upływem roku od początku starań są prawidłowe. Nie poddawajcie się presji środowiska, internetu czy nawet lekarzy, aby sprawdzać i kontrolować wszystko. Z reguły prowadzi to do podejmowania wyżej wymienionych działań, stosowania leków „na wszelki wypadek”, przyjmowania w rzeczywistości niekoniecznych, a czasem nawet zbędnych suplementów i odżywek, które mają poprawić płodność, na przykład poprzez poprawę morfologi nasienia.

Często dziś, gdy pytam pacjentów, od kiedy współżyją bez stosowania jakiejkolwiek antykoncepcji, słyszę odpowiedź na pytanie, od kiedy para współżyje w okresie płodnym. Parom umyka tymczasem fakt, że wcześniej przez kilka lat współżyli bez jakichkolwiek zabezpieczeń, co jest informacją wyjątkowo istotną dla lekarza, szczególnie gdy przeszłość medyczna partnerów jest bogata. Oznacza to, że w czasie rozmowy z lekarzem para nie powinna koncentrować się jedynie na aspektach, które wydają jej się najbardziej i bezpośrednio związane z płodnością, a starać się dość szeroko i wyczerpująco odpowiadać na pytania lekarza, który często ważne informacje znajduje tam, gdzie pacjenci ich nie dostrzegają.
Pomimo coraz większej wiedzy na temat biologii i samego zachodzenia w ciążę, wiele obszarów tych kwestii jest niepoznanych, czy wręcz niemożliwych do zdiagnozowania. Nie wiemy przecież przed stwierdzeniem ciąży, czy plemnik naszego partnera dotarł do komórki jajowej, czy ją zapłodnił, czy rozwinął się zarodek i czy zagnieździł się w macicy.
Dziś medycyna umożliwia poprawę niektórych procesów, ale niestety nie wszystkich. Aby doszło do ciąży, szereg mechanizmów musi zadziałać prawidłowo w tym samym czasie. To, że osiągniemy to w pierwszym czy drugim cyklu leczenia, jest tylko prawdopodobne. Z reguły ludzie młodzi nie mają doświadczenia z leczeniem, którego efekt jest tylko prawdopodobny i nie działa natychmiastowo. Opisywana sytuacja jest nowym i nieoczekiwanym doświadczeniem. Jest to naturalne, a dzisiejsze czasy natchnione supremacją szybkiego sukcesu nie sprzyjają zaakceptowaniu rzeczywistości nieco odmiennej niż oczekiwana. Zawsze będziemy doświadczać czegoś nowego, nieprzewidzianego, czasem pozytywnego, a czasem negatywnego. Reakcja ludzi na wydarzenia nieoczekiwane zawsze jest emocjonalna. Jeżeli wydarzenia te są niesprzyjające, rodzi to pejoratywne emocje, czasem stres, bunt. U jednych ludzi emocje są mniejsze, u innych bardziej dotkliwe, czasem tak nasilone, że wymaga to pomocy psychologicznej lub nawet psychiatrycznej. Niemniej jednak stres i niezadowolenie są stałym elementem naszego życia jako reakcje na zachodzące wokół nas wydarzenia. W sposób naturalny występuje to również w przypadku trudności z zajściem w ciążę.

Niepłodność a choroba

Uznanie niepłodności za chorobę jest wskazane z powodów proceduralnych, statystycznych, organizacji służby zdrowia i stanowi uznaną jednostkę chorobową. Według mnie, nie jest jednak słuszne uświadamianie ludziom borykającym się z niepłodnością, że są chorzy. Pary starające się o ciążę nieco dłużej i podejmujące leczenie niepłodności to najczęściej zdrowe osoby. Wszystkie pary borykające się z bezdzietnością są wartościowymi ludźmi, którzy jak każdy z nas wcześniej czy później spotka się z jakimś, bardziej lub mniej dotkliwym, problem zdrowotnym. Czy zdrowy mężczyzna, niestarający się o dziecko, u którego nie stwierdzono plemników w nasieniu, powinien uważać się za osobę chorą? Czy niestarająca się o ciążę kobieta bez jajowodów jest chora? Z formalnego punktu widzenia nie można rozpoznać niepłodności u kobiety, u której występują przeciwwskazania medyczne do zajścia w ciążę z powodu ogólnoustrojowej choroby stwarzającej istotne zagrożenie dla jej życia, zmuszającej ją do stosowania antykoncepcji. Efekt jest taki sam – nie może ona zajść w ciążę. Trudności z uzyskaniem ciąży, a nawet bezpłodność, to wyłącznie stan organizmu, który uniemożliwia lub utrudnia uzyskanie swojego biologicznego potomstwa. Wokół nas jest bardzo dużo osób, niemniej wartościowych od innych, których organizmy różnią się od najczęściej spotykanych, co powoduje, że pewnych czynności, ról społecznych nie są w stanie podjąć. Może to wpływać na samoocenę, ale z całą pewnością znacznie rzadziej wpływa na ich postrzeganie przez resztę społeczeństwa niż się to tym osobom wydaje.

Szanowni Państwo, niepłodność nie jest żadną ułomnością, ani nawet przewlekłą chorobą wymagającą terapii do końca życia. To jest odmienność od par, które nie mają problemu z naturalnym zajściem w ciążę. Ta odmienność towarzyszyć będzie Państwu najczęściej do końca życia, w zdecydowanej większości nie spowoduje jednak braku potomstwa.

Aspekty psychologiczne

Nie wyobrażam sobie, aby jakiekolwiek postępowanie medyczne, trwające kilka miesięcy, nie wpływało na nastrój i odczucia pacjenta. To jest naturalne. To, że każdy człowiek w trudnych chwilach potrzebuje wsparcia, otuchy jest oczywiste. To, od kogo najbardziej tej otuchy oczekujemy, też chyba nie budzi wątpliwości. Oczekiwania każdej osoby są nieco odmienne. Dlaczego nie zawsze otrzymujemy to, czego oczekujemy? Chociażby dlatego, że nasi najbliżsi nie zawsze są w stanie zrozumieć złożoność naszych problemów. Często nie posiadają oni odpowiedniej wiedzy medycznej oraz to, że dotyczą intymnej sfery życia powoduje u nich zakłopotanie i stres. Tak jak nasza reakcja na powstały problem z posiadaniem potomstwa rodzi emocje, tak też jest u osób nam bliskich. Nierzadko nie są oni w stanie wyartykułować swoich dobrych chęci. Wybaczmy zatem niefortunne uwagi i zaakceptujmy, że są one reakcją naszych bliskich na problem, który przecież w pewnym stopniu także ich dotyka. Sprowadzenie rozmowy do konkretnych faktów i nadziei na sukces poprawi wszystkim nastrój.

Być może zdarzy się tak, że pewne osoby się od nas odsuną, ponieważ mają inny światopogląd albo zapatrywania na kwestie związane z leczeniem niepłodności. Warto czasami spojrzeć także na siebie z odrobiną dystansu i samokrytyki. Często okazuje się wtedy, że to nasza nieugięta postawa, skoncentrowanie się na jednym celu i zaprzestanie dostrzegania problemów naszych bliskich powoduje, że inni się od nas odsuwają. Warto czasami spojrzeć na problem relacji z otoczeniem z rożnych stron, nie skupiając się wyłącznie na swojej sytuacji.

Wielokrotnie zdarzyło mi się czytać artykuły w internecie przestawiające negatywne efekty psychologiczne, które wywołuje bezpłodność i jej leczenie. Uważam, że w wielu przypadkach pacjenci odnajdują u siebie te opisywane odczucia dopiero po przeczytaniu artykułów czy wypowiedzi innych osób na forach internetowych, ulegając zawartym w nich sugestiom. Z drugiej strony może się zdarzyć, że nasze odczucia, postawy i emocje zachodzą za daleko. Pomoc psychologa wydaje mi się konieczna. Wybór psychologa, podobnie jak lekarza prowadzącego, wymaga nierzadko czasu. Szukajcie więc wsparcia wśród bliskich, nie ukrywajcie swoich problemów. Niepłodność, tak jak i każda inna odmienność, nie jest powodem do wstydu. A jeżeli ktoś tak to traktuje, nie jest wart waszego zaufania.

Szanowni Państwo, mówcie o swoich odczuciach, problemach, niepokojach lekarzowi prowadzącemu. Dobry lekarz (a nie tylko fachowiec) pomoże Wam albo wskaże tego, kto potrafi pomóc. Niepłodność to problem sam w sobie, szkoda więc, aby kreował następne kłopoty.

Diagnostyka

Zwyczajowo wykonuje się diagnostykę przyczyn niepłodności (rozpoznanie niepłodności stawia się na podstawie wywiadu, a nie wykonanych badań). De facto po to ustala się przyczyny niepłodności, aby dowiedzieć się, co robić, żeby z maksymalnym prawdopodobieństwem kobieta zaszła w ciążę, albo jakie działania z pewnością nie przyniosą efektu. Pamiętajmy jednak, że nie ma takich badań, które sprawdzą wszystko.

Zatem wyniki wykonywanych badań muszą wskazywać dalsze postępowanie i o to należy pytać lekarza, jeżeli sam o tym nie powie. Wskaże to Państwu nie tylko to, po co się je wykonuje, ale przede wszystkim da perspektywę leczenia, czas na jego przemyślenie, organizację i wiedzę, co ewentualnie czeka pacjentów. Brak wiedzy, choćby najbardziej elementarnej, to przyczyna niepokoju i stresu. Boimy sie tego, czego nie znamy, co nie znaczy, że jeśli znamy, to juz nie boli.

Najbardziej podstawowa sprawa to ustalenie następujących faktów: czy cykle są owulacyjne, czy jajowody są drożne, czy parametry nasienia są prawidłowe. Nie zawsze te wyniki są jednoznaczne. Nie każdy cykl musi być owulacyjny, jeden jajowód może być drożny, a drugi nie, jeden z parametrów wyniku badania nasienia może być nieprawidłowy, a reszta prawidłowa. Czy jest sens leczyć brak owulacji bez wyniku badania nasienia albo przy podejrzeniu, że jajowody są niedrożne. Teoretycznie nie. Ale co począć, gdy partner zwleka z badaniem nasienia? Co zrobić, jeżeli kobieta nie godzi się na wykonanie badania drożności jajowodów? Co ma sens, a co nie może być odmienne w ocenie lekarza i pacjentów? O tym wszystkim trzeba rozmawiać z lekarzem i wymagać, aby przedstawił on opcje postępowania i szanse powodzenia leczenia w takich właśnie sytuacjach.

Zakres badań diagnostycznych powinien wynikać z wywiadu lekarskiego, ale i z Państwa decyzji. Panel możliwych do wykonania badań i zabiegów diagnostycznych, konsultacji u innych specjalistów jest bardzo szeroki, a wpływ wielu nieprawidłowości na płodność jest dyskusyjny, na przykład niewielkie żylaki powrózka nasiennego.

Szanowni Państwo, pytajcie lekarzy, jakie objawy, dane z wywiadu, wyniki badania ginekologicznego, w tym i USG, wskazują na celowość wykonania określonych badań dodatkowych i jak ich wyniki zdecydują o dalszym postępowaniu. Proces diagnostyczny nie może być rozwlekły w czasie. Nasz organizm się zmienia, to, co było w normie rok temu, nie musi być prawidłowe dziś. Od wyników i obserwacji nie zachodzi się w ciążę.

Leczenie

Wszystkie metody mają określone parametry. W mojej opinii najważniejsze dla pacjentów są: skuteczność, czyli prawdopodobieństwo uzyskania ciąży w określonej liczbie cykli/prób, koszty finansowe, czyli jednostkowy koszt cyklu leczenia pomnożony przez liczbę cykli, uciążliwość – wszelkie negatywne aspekty danej metody, czyli ryzyko powikłań medycznych, a także inne uzasadnione mniej lub więcej obawy pacjentów, w tym również poziom akceptacji moralnej danej metody.

Wszystkie metody postępowania można zamknąć w katalogu od nierobienia niczego do adopcji lub rezygnacji. Przy braku ewidentnej przyczyny niepłodności i młodym wieku kobiety, po roku bezowocnych starań (zgodnie z definicją należy rozpoznać niepłodność), wstrzymanie się od leczenia przez około pół roku daje podobne efekty jak zalecane leczenie. Trudno sobie uzmysłowić, że rozpoznanie niepłodności idiopatycznej (brak uchwytnych przyczyn niepłodności) może dać terapię w formie niepodejmowania działań medycznych. Pacjenci niechętnie to akceptują, a szkoda – powoduje to bowiem niepotrzebny stres związany z leczeniem. Wiele par uzna to za bzdury, powie, że udało się im po roku bezowocnych starań w 2-3 cyklu leczenia lub inseminacji. Może jednak udałoby się im i bez leczenia, tak jak wskazują liczne badania przeprowadzane na znacznej grupie par.

Rezygnacja

Jestem przekonany, że gdybyście Państwo zapytali jakiegokolwiek lekarza zajmującego się profesjonalnie niepłodnością, czy zdarzają się przypadki naturalnego zajścia w ciążę po zakończeniu leczenia, nieudanych/udanych próbach in vitro, wszyscy odpowiedzą twierdząco, choć w niektórych przypadkach nie jest to możliwe. Rezygnacja z leczenia dla wielu nie jest 100% pewnością, że nie uda się zajść w ciążę, w szczególności przy niepłodności idiopatycznej.

Plan leczenia

Plan leczenia to najbardziej istotny element. Plan ten ma między innymi pokazać, jak długo będzie prowadzone leczenie daną metodą i co dalej, kiedy metoda okaże się nieskuteczna. Stworzenie takiego schematu umożliwia uzyskanie odpowiedzi na pytanie, co dalej, jeśli się nie uda. Pozwala też oswoić się, przemyśleć, zaakceptować lub nie akceptować kolejnych jego etapów. To takie światło w tunelu. Taki ogólny plan/schemat można stworzyć sobie samemu podczas rozmowy z lekarzem. Każda metoda może mieć różne modyfikacje i szczegóły, a zagłębianie się w te detale nie jest konieczne przy ustalaniu strategii. Warto natomiast o nich rozmawiać podczas realizacji leczenia określonym sposobem.

Leczenie niepłodności ma pewną odmienną specyfikę. Terminy wizyt uzależnione są od cykli miesiączkowych, reakcji kobiety na podane leki. Nie da się ustalić konkretnych dat wizyt na miesiąc w przód. Należy w tym zachować równowagę między naszymi obowiązkami, czasem na przyjemności a czasem przeznaczonym na leczenie. Podporządkowywanie wszystkiego pod leczenie, a szczególnie cykl za cyklem, nie poprawia skuteczności. Może i pozytywny efekt zostanie osiągnięty szybciej za cenę pokomplikowania życia na innych polach (praca, rodzina itd.). Rozpoczęcie cyklu leczenia, w którym mamy zaplanowany dwudniowy wyjazd w delegację oraz udział w weselu znajomych stwarza duże ryzyko, że wizyta u lekarza związana z zabiegiem inseminacji będzie musiała odbyć się w terminie nieoptymalnym. Lepiej w takim cyklu się nie leczyć.

Mam pełną świadomość, że to, co napisałem nie tylko wzbudzi kontrowersje u pacjentów, lecz może i też rozczarowanie moimi poglądami. Owe poglądy wynikają z ponad dwudziestoletniego doświadczenia. Podczas przebytych lat pracy widziałem wiele metod diagnostycznych i terapeutycznych o udowodnionej naukowo przydatności, które po latach stawały się mało istotne. Ponieważ niepłodność to kontrowersyjny temat, to i poglądy na jej temat są często kontrowersyjne. Dlatego uważam, że każda para powinna skonsultować zaproponowane leczenie przynajmniej u dwóch lekarzy, najlepiej w różnych ośrodkach leczenia niepłodności. W szczególności przed leczeniem operacyjnym, przed zabiegami zapłodnienia pozaustrojowego oraz przed leczeniem metodą naprotechnologii. Zmniejszenie szans na powodzenie w wyniku obniżenia się wydolności jajników jest nieodwracalne.

Z wyrazami szacunku, garścią otuchy i dużym optymizmem

Artur Polak