fbpx

Porady dla pacjentów

Zdecydowanie zachęcam Państwa do zapoznania się z  treścią zamieszczanych artykułów. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25 lat dóswiadczenie w  leczeniu niepłodności, z czego leczeniem metodą zapłodnienia pozaustrojowego  20 lat. Nie chodzi tu o doświadczenie merytoryczne. Te  lata pokazały mi  jakie wątpliwości, nastroje i problemy wystepują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów,  opaczna  interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje  internetowe  są powodem frustracji już pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych niepowodzeń. . Znam nastawienie  pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z  ich winy, podchodzi do leczenia  niepłodności  na zasadzie  złotej recepty za  określoną cenę.  To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy,  zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. Często po poświęceniu godziny, a  czasem więcej, na  wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci twierdzą “ale  nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja  aby na  naszej stronie  sukcesywnie zamieszczać artykuły, które  by wyjaśniały to co  “nikt nam nie wyjaśnił”. Jeżeli  pewne kwestie są dla  Państwa  niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się Państwo z  treścią,  chętnie wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na  adres  invitro@polmedis.pl. Mogą Państwo również pisac jakie kwestie chcielibyście aby zostały przedstawione.  Proszę jednak  pamiętać , że celem nie  jest ocena  konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań, analiza  dotychczasowego leczenia ale wątpliwości wynikające z  zamieszczonych artykułów albo własne uwagi..

            Z wyrazami szacunku     Kierownik Ośrodka  Polmedis

                                   Artur Polak

 

Zespół policystycznych janików – PCOS

Zespół policystycznych janików Zespół policystycznych janików

Podstawową przyczyną zespołu policystycznych jajników (PCOS – z ang. Polycystic Ovary Syndrome) są  zaburzenia hormonalne, które niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie jajników.

W prawidłowo funkcjonującym jajniku, na  początku cyklu jeszcze  w  czasie  miesiączki, zaczyna rosnąć duża  liczba drobnych, niewidocznych w  USG  pęcherzyków, z  których każdy zwiera z reguły jedną komórkę jajową ( tzw.  rekrutacja). Po kilku dniach tylko niektóre  pęcherzyki osiągają średnicę kilku milimetrów, pozostałe obumierają ( tzw.  selekcja ). Wreszcie od  ok. 7-9 dnia cyklu tylko jeden pęcherzyk nadal rośnie, osiągając  średnicę ok 20 mm  ( tzw  dojrzewanie) i pęka (owulacja) uwalniając komórkę jajową do jajowodu. Pozostałe pęcherzyki  zatrzymują swój wzrost na  średnicy 7- 10 mm i z  biegiem czasu zanikają. W zespole  PCOS powstają wprawdzie pęcherzyki ale ich wzrost zostaje  zatrzymany w  okresie selekcji -czyli na  średnicy  ok 8-10 mm. Nie dochodzi  do zakończonego owulacją dojrzewania jednego pęcherzyka. Jak to w biologi bywa nasilenie  zaburzeń prowadzących do takiej sytuacji może  być różne  stąd i objawy też. Typowym elementem zespołu PCOS jest brak owulacji z  towarzyszącymi innymi objawami o różnym nasileniu jak brak samoistnych miesiączek lub ich nieregularność, obraz  jajników w  USG z  licznymi drobnymi pęcherzykami, stwierdzenie cech androgenizmu czego przykładem jest nadmierne  owłosienia, często też hiperinsulinizm. Różnorodność nasilenia się tych  objawów powoduje, że  nie  zawsze  łatwo jest  ustalić granicę kiedy mamy do czynienia  z zespołem PCOS, a  kiedy np. tylko z  cyklami bezowulacyjnymi. Co kilka  lat naukowcy nieco zmieniają definicję zespołu policystycznych jajników, przywiązując większe znaczenie dla tych czy innych objawów, co jednak z  praktycznego punktu widzenia nie  ma  wielkiego znaczenia dla  konkretnej kobiety. Zespół policystycznych jajników niekiedy nazywa się również zespołem wielotorbielowych jajników lub zespołem Steina-Leventhala.

Przyczyny powstawania PCOS

Mechanizm powstawania zespołu policystycznych jajników jest znany. Nadmiar androgenów w  pęcherzyku jajnikowym prowadzi do zahamowania  jego wzrostu. Nie wdając się w  szczegóły albo produkcja tych męskich hormonów jest za duża  , albo ich przemiana do estrogenów jest zbyt mała, albo jedno i drugie. Z kolei nadmier androgenów w  jajnikach może wynikać z  powodu nadmiernej ich produkcji poza  jajnikiem albo w  jajniku. Jeśli w  jajniku to albo czynników stymulujących to produkcji androgenów  jest za dużo albo  wrażliwość komórek  w  jajniku produkujących androgeny jest zbyt duża na czynniki stymulujące. Podobnie z  przemianą androgenów do estradiolu- albo czynniki stymulujące  tę przemianę są nieodpowiednie, albo komórki jajnika  nieprawidłowo reagują na te czynniki. Uważa się ,że zespół PCOS wynika z czynników jajnikowych, choć zaburzenia  pozajajnikowe mogą prowadzić do bardzo podobnych objawów.

Zwiększoną częstość występowania zespołu wśród kobiet, u których w rodzinie były przypadki zachorowania na PCOS sugeruje  genetyczne  podłoże zespołu. Wydaje się jednak, że  poza predyspozycjami genetycznymi muszą pojawić się również inne  czynniki  lub zaburzenia  które razem prowadzą do pojawienia się zespołu policystycznych jajników. Nie  można wykluczyć ,że  czynniki pozagenetyczne  np. otyłość powodują aktywność określonych genów ( albo wzrost ich aktywności ) co prowadzi do pojawienia się w  organiźmie  kobiety mechanizmów prowadzących do zespołu PCOS.

W ostatnich latach  zauważono związek występowania zespołu policystycznych jajników z zaburzeniami stężenia  insuliny. Stwierdzono bowiem, że  insulina stymuluje  komórki jajnika do produkcji androgenów. Jej nadmiar może  powodować nadmiar androgenów w  jajniku i w  konsekwencji   wywoływać zespół PCOS.

Jak objawia się zespół policystycznych jajników i jego diagnostyka?

Objawem  bez występowania którego nie  powinno się rozpoznawać zespołu policystycznych jajników jest brak samoistnych miesiączek albo rzadkie miesiączkowanie ( co 2-3 miesiące).  Oczywiście  jest szereg innych przyczyn prowadzących do takiej sytuacji ( np. wysoki poziom prolaktyny, wygasanie czynności jajników ) zatem winno być coś jeszcze. Najczęściej drugim kryterium diagnostycznym jest obraz  jajników w  USG. Jajniki w  zespole  PCOS maja liczne  ,ułożone  obwodowo drobne  7-11 mm pęcherzyki. Nie  ma  jednoznacznej odpowiedzi ile  tych drobnych pęcherzyków ma  być. 10 a może 12 jak kiedyś uważano? U każdej kobiety,  miesiączkującej  mniej lub bardziej regularnie, występują drobne pęcherzyki, również  na  obwodzie  jajnika. Stąd  też zdarza się, że  lekarz po badaniu USG powie “ ma  Pani policystyczne  jajniki” Takie  pojęcie  egzystuje w  terminologii  ale  nie  ma  nic wspólnego z zespołem policystycznych jajników  szczególnie  u kobiety regularnie  miesiączkującej. W tej kwestii warto przeczytać  artykuł na  naszej stronie  na  temat AMH. Większość ekspertów jest zdania, że  brak samoistnych miesiączek albo rzadkie  miesiączkowanie oraz  typowy obraz  ultrasonograficzny jajników są wystarczające do rozpoznania zespołu policystycznych jajników. Powstaje jednak pytanie  co jeśli obraz  USG jajników nie jest typowy a występują inne ,   rzadziej występujące objawy, nie zawsze  towarzyszące zespołowi PCOS, Takimi objawami może  być nadmierne owłosienie, wysokie stężenie androgenów i towarzyszący temu trądzik, łojotok, zaburzenia wydzielania przysadkowego hormonu LH.  hiperinsulinizm.  Oczywiście objawy te  mają swoją przyczynę i mogą prowadzić do wyżej wymienionych typowych objawów  zespołu PCOS jakoby wtórnie. Ich eliminacja  często powoduje  ,że  cykl powraca do normy. Są badacze, którzy uważają, że występowanie objawów hiperandrogenizacji lub/i wysokiego stężenia androgenów we krwi   jako konieczny warunek rozpoznania zespołu PCOS.  U niektórych kobiet zdania co do rozpoznania  zespołu PCOS  mogą być podzielone     co nie  powinno mieć znaczenia w codziennej praktyce. Należy ustalić istniejące zaburzenia, ich przyczyny, podjąć działania terapeutyczne  i profilaktyczne  zmniejszające ryzyko chorób  do jakich częściej dochodzi u kobiet z objawami typowymi lub nietypowymi dla zespołu PCOS.  U kobiet u których nie występują cykle  owulacyjne  zespół PCOS powoduje niepłodność.  Bywa  jednak, że  cykle  owulacyjne  pojawiają się od  czasu do czasu  u kobieta  naturalnie zachodzi w ciążę. Czasem do zespołu PCOS dochodzi już po zakończeniu okresu prokreacji u kobiety i chociaż  brak cykli owulacyjnych prowadzi do niepłodności to trudno o niej mówić skoro kobieta  nie zamierza  zajść w ciążę, tym bardzie  gdy wręcz chce  jej zapobiegać.

Leczenie zespołu policystycznych jajników

Leczenie PCOS polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny choroby o ile  jest to możliwe,  oraz  realizacji oczekiwań kobiety. Oczekiwania kobiet są różne: jedne chcą zajść w ciążę, inne  przeciwnie, są i takie które nie chcą jej zapobiegać ale  i nie chcą podejmować działań aby w  nią zajść. Z reguły jednak przychodzą do lekarza aby ustalić przyczyny nieregularnych miesiączek lub ich braku, z zamiarem ich “wyregulowania”- aby były regularne. Kobiety z  nadmiernym owłosieniem oczekują oczywiście działań w  kierunku zmniejszenia lub likwidacji hirsutyzmu. Bez względu na  oczekiwania  kobiety lekarz  winien ustalić czy istnieją zaburzenia  metaboliczno hormonalne, które  mogą powodować  objawy zespołu PCOS (np. nadwaga i często jej towarzyszący wysoki poziom insuliny i androgenów, zaburzenia funkcji nadnerczy, guzy wydzielające  androgeny ) i zalecić leczenie w celu likwidacji tych przyczyn. Jeżeli  ich się nie stwierdza  postępowanie zależy od  oczekiwań kobiety.

Statystyki wskazują, że kobiety z PCOS są bardziej narażone na choroby serca, udar, cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze niż kobiety u których nie  stwierdza się tego zespołu. Nie  oznacza to ,że z pewnością zachorują. Powinne się tylko  częściej kontrolować.

Leczenie zespołu policystycznych jajników u kobiet  bez  niepłodności.

U tych  kobiet  najczęściej stosuje się terapię hormonalną. Nie  jest ona leczeniem w sensie usunięcia  przyczyn choroby ale powoduje  uregulowanie cyklu. U kobiet które  chcą stosować antykoncepcję beda to tabletki antykoncepcyjne. U innych można stosować  preparaty progesteronowe w  określonych dniach cyklu, a  po ich odstawieniu winna  pojawić się miesiączka. Niektóre z  preparatów antykoncepcyjnych mają również działanie antyandrogenne  i mogą zmniejszać mierne nasilone  objawy androgenizacji  (np. nadmierne  owłosienie, przetłuszczająca się cera ). U kobiet z bardziej nasilonymi objawami  androgenizacji można zastosować leki antyandrogenowe  pamiętając jednak o możliwych działaniach niepożądanych tych leków.

Leczenie zespołu policystycznych jajników u kobiet  z  niepłodnością.

Przede wszystkim należy podkreślić,  że nie zawsze  kobiety z zespołem PCOS  będą niepłodne z  tej przyczyny. Jeżeli jednak tak jest nie  należy zaniedbywać dociekania  przyczyn tego zespołu i zaniechać leczenia, bowiem właściwe  postępowanie może doprowadzić do upragnionej ciąży np. po zastosowaniu odpowiedniej diety i  normalizacji masy ciała. Zespół PCOS  nie  musi być jedyną przyczyną niepłodności i przed  leczeniem należy poszerzyć diagnostykę niepłodności o inne  przyczyny zarówno po stronie  kobiety i mężczyzny. Najogólniej rzecz  ujmując celem leczenia jest uzyskanie cykli owulacyjnych.

Metod  jest kilka. Najczęściej stosuje sie leki w  I fazie cyklu aby doprowadzić do wzrostu pęcherzyka  i następnie do jego pęknięcia, czyli owulacji. Leczenie tego typu nazywa się stymulacją owulacji. Jest to szeroki temat i znajdzie się w  jednym z  kolejnych artykułów. Należy jednak podkreślić ,że w zespole  PCOS przebiega to często niełatwo bowiem pacjentki z zespołem PCOS mają skłonność do wzrostu dużej liczby pęcherzyków, albo braku wzrostu  pęcherzyka jajnikowego ( tzw. odpowiedź na stymulację wszystko albo nic ). Nie  należy też oczekiwać,że  już w  pierwszym cyklu owulacyjnym dojdzie w 100% do ciąży. Naturalnie też nie zawsze  zachodzi się w ciążę  w pierwszym cyklu starań, tak więc trudno aby tak było w cyklu stymulowanym.

Od wielu lat stosuje się również metody operacyjne. Ogólnie  metoda  ta  polega  na  zmniejszeniu ilości  drobnych pęcherzyków w jajnikach. Zaletą tych metod  jest możliwość ( nie  pewność ) uzyskania  cykli owulacyjnych na  dłuższy czas lub nawet trwale. Istotną wadą natomiast jest ryzyko obniżenie wydolności jajników do ich wygaśnięcia włącznie ( czyli menopauzy). Po operacji mogą tez pojawić się zrosty utrudniające zajście w ciążę W przypadku pojawienia się takich powikłań szanse  na ciąże z własnej komórki jajowej bardzo spadają, a czasem stają się niemożliwe. Obecnie  stosuje się metodę polegającą na  punktowej kauteryzacji ( wypaleniu prądem lub laserem ) pęcherzyków jajnikowych na  powierzchni jajnika. Jednak i ta  metoda  nie daje gwarancji  braku powikłań, szczególnie gdy zbyt nadgorliwie usunie sie pęcherzyki. Stąd  też  leczenie operacyjne zaleca się stosować u kobiet nie reagujących na stymulację jajników. Alternatywą leczenia  operacyjnego dla  kobiet nie reagujących na  stymulację jajników jest zapłodnienie  pozaustrojowe.

W ostatnich latach , gdy badania  naukowe  dowiodły związku wysokiego poziomu insuliny  albo jej nadmiernego stężenia we krwi po posiłku, zaczęto stosować doustne leki obniżające  poziom glukozy we krwi. Powodują one  obniżenie  stężenia  glukozy w  krwi, co ma doprowadzić do obniżenia stężenia  insuliny jako czynnika powodującego nadmierną syntezę androgenów w  jajniku W  efekcie końcowym  poprawę stanu hormonalnego jajnika i cykle  owulacyjne. Efekty ( co do cykli owulacyjnych )  są  głównie  u kobiet z  prawidłową masą ciała. Niektóre kobiety stosujące  taką terapie lepiej reagują na  leki stymulujące owulację. Skuteczność leczenia doustnymi środkami obniżającego stężenie  glukozy ( i wtórnie insuliny ) są wciąż na  etapie debat. A  te  jak zwykle mają swoich zwolenników i przeciwników. Jako leczenie tanie, nieobarczone  poważnymi powikłaniami ma  uzasadnienie w pewnej grupie  kobiet z  PCOS ale winno być oceniane  pod kątem czy faktycznie prowadzi do owulacji i nie  trwać zbyt długo.

PCOS a szanse na zajście w ciążę

Leczenie  niepłodności u kobiet u których jedyną zdiagnozowaną przyczyna niepłodności jest zespół policystycznych jajników  daje relatywnie wysoką szansę na ciążę. Pytanie tylko po jakim czasie  leczenia i w  jaki sposób. Ok 30 % kobiet zajdzie w ciąże  już po pierwszych cyklach owulacyjnych jednak dotyczy to  ok 50 % kobiet które  reagują na  leczenie, czyli udaje  sie u nich  wywołać cykle owulacyjne. Część jednak przejdzie kolejne  etapy nieskutecznego leczenia aby dobrnąć do decyzji o zapłodnieniu pozaustrojowym.  Kobiety z zespołem PCOS częściej niż inne  narażone są ryzyko zespołu przestymulowania, ciąże mnogie i powikłania z tym związane.  Ryzyka  te czasem trzeba podjąć ale po wyczerpaniu bezpiecznego postępowania. Niecierpliwość , niezrozumienie specyfiki leczenia może  powodować zbyt pochopne decyzje i doprowadzić do poważnych problemów. Cierpliwość to pożądana cecha zarówno u pacjentek jak i u lekarzy podczas leczenia  niepłodności u kobiet z  PCOS. W przypadku pośpiechu i błędnych decyzji bardzo trafne staje się przysłowie “mądry Polak po szkodzie” .