fbpx

Porady dla pacjentów

Kierownik Ośrodka Polmedis Dr n. med. Artur Polak

Zachęcam Państwa do zapoznania się poniższymi artykułami. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25-letnie doświadczenie w leczeniu niepłodności, z czego 20 lat to leczenie metodą zapłodnienia in vitro. 

Nie chodzi tu tylko o doświadczenie merytoryczne. Te lata pokazały mi jakie wątpliwości, nastroje i problemy występują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów, opaczna interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje internetowe są powodem frustracji już z pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych. 

Znam nastawienie pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z ich winy, podchodzi do leczenia niepłodności na zasadzie złotej recepty za określoną cenę. To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy, zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. 

Często po poświęceniu godziny, a czasem więcej, na wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci mówią „ale nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja, aby na naszej stronie zamieszczać artykuły, które będą wyjaśniały to czego “nikt wcześniej nie wyjaśnił”. 

Jeżeli pewne kwestie są dla Państwa niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się z ich treścią, chętnie wszystko wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na adres invitro@polmedis.pl

Mogą Państwo również pisać, jakie kwestie powinny zostać przedstawione. Proszę jednak pamiętać, że celem nie jest ocena konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań czy analiza  dotychczasowego leczenia, ale wątpliwości wynikające z zamieszczonych artykułów albo własne uwagi.

Z wyrazami szacunku, 

Kierownik Ośrodka Polmedis

Artur Polak

Zespół policystycznych janików – PCOS

PCOS – zespół policystycznych jajników PCOS

PCOS – co to jest?

Podstawową przyczyną zespołu policystycznych jajników (PCOS – z ang. Polycystic Ovary Syndrome) są zaburzenia hormonalne, które niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie jajników.

W prawidłowo funkcjonującym jajniku, na początku cyklu, jeszcze w czasie miesiączki, zaczyna rosnąć duża liczba drobnych, niewidocznych w USG pęcherzyków, z których każdy zawiera z reguły jedną komórkę jajową (tzw. rekrutacja). 

Po kilku dniach tylko niektóre pęcherzyki osiągają średnicę kilku milimetrów, pozostałe obumierają (tzw. selekcja). 

Wreszcie od ok. 7-9 dnia cyklu tylko jeden pęcherzyk nadal rośnie, osiągając średnicę ok. 20 mm (tzw.  dojrzewanie) i pęka (owulacja) uwalniając komórkę jajową do jajowodu. Pozostałe pęcherzyki zatrzymują swój wzrost na średnicy 7- 10 mm i z biegiem czasu zanikają. 

W zespole PCOS powstają wprawdzie pęcherzyki, ale ich wzrost zostaje zatrzymany w  okresie selekcji, czyli na średnicy ok. 8-10 mm. Nie dochodzi do, zakończonego owulacją, dojrzewania jednego pęcherzyka. 

Zespół policystycznych jajników to również wielotorbielowatość jajników lub zespów Steina-Leventhala.

PCOS – objawy, przyczyny i leczenie

Jak to w biologii bywa, nasilenie zaburzeń prowadzących do takiej sytuacji może być różne stąd i objawy też. Typowym elementem zespołu PCOS jest brak owulacji z towarzyszącymi innymi objawami o różnym nasileniu jak:

– brak samoistnych miesiączek lub ich nieregularność, 

– obraz jajników w USG z licznymi drobnymi pęcherzykami, 

– stwierdzenie cech androgenizmu czego przykładem jest nadmierne owłosienia, 

– często też hiperinsulinizm. 

Brak miesiączek a PCOS

Objawem, bez występowania którego nie powinno się rozpoznawać zespołu policystycznych jajników, jest brak samoistnych miesiączek albo rzadkie miesiączkowanie (co 2-3 miesiące).  

Oczywiście jest szereg innych przyczyn prowadzących do takiej sytuacji (np. wysoki poziom prolaktyny, wygasanie czynności jajników) zatem powinno być coś jeszcze. 

Policystyczne jajniki – USG

Najczęściej drugim kryterium diagnostycznym jest obraz jajników w USG. Jajniki w zespole PCOS mają liczne, ułożone obwodowo, drobne (7-11 mm), pęcherzyki. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to, ile ma być tych drobnych pęcherzyków – 10, a może 12, jak kiedyś uważano? 

U każdej kobiety, miesiączkującej mniej lub bardziej regularnie, występują drobne pęcherzyki, również na obwodzie jajnika. Stąd też zdarza się, że lekarz po badaniu USG powie “ma pani policystyczne jajniki” takie pojęcie egzystuje w terminologii, ale nie ma nic wspólnego z zespołem policystycznych jajników szczególnie u kobiety regularnie miesiączkującej. 

W tej kwestii warto przeczytać  artykuł na naszej stronie na temat AMH (Zobacz: Wskaźnik AMH a płodność kobiety). 

Większość ekspertów jest zdania, że brak samoistnych miesiączek albo rzadkie miesiączkowanie oraz typowy obraz ultrasonograficzny jajników są wystarczające do rozpoznania zespołu policystycznych jajników

PCOS – nadmierne owłosienie i hiperinsulinizm

Powstaje jednak pytanie, co jeśli obraz USG jajników nie jest typowy, a występują inne, rzadziej występujące objawy, nie zawsze towarzyszące zespołowi PCOS. Takimi objawami może być nadmierne owłosienie, wysokie stężenie androgenów i towarzyszący temu trądzik, łojotok, zaburzenia wydzielania przysadkowego hormonu LH,  hiperinsulinizm.  

Oczywiście objawy te mają swoją przyczynę i mogą prowadzić do wyżej wymienionych typowych objawów zespołu PCOS, jakoby wtórnie. Ich eliminacja często powoduje, że cykl powraca do normy. Są badacze, którzy uważają, że występowanie objawów hiperandrogenizacji lub/i wysokiego stężenia androgenów we krwi, jako konieczny warunek rozpoznania zespołu PCOS. U niektórych kobiet zdania, co do rozpoznania zespołu PCOS  mogą być podzielone, co nie powinno mieć znaczenia w codziennej praktyce. Należy ustalić istniejące zaburzenia, ich przyczyny, podjąć działania terapeutyczne i profilaktyczne zmniejszające ryzyko chorób do jakich częściej dochodzi u kobiet z objawami typowymi lub nietypowymi dla zespołu PCOS. 

U kobiet, u których nie występują cykle owulacyjne zespół PCOS powoduje niepłodność. Bywa jednak, że cykle owulacyjne pojawiają się od czasu do czasu, a kobieta naturalnie zachodzi w ciążę. Czasem do zespołu policystycznych jajników dochodzi już po zakończeniu okresu prokreacji u kobiety i chociaż  brak cykli owulacyjnych prowadzi do niepłodności to trudno o niej mówić skoro kobieta nie zamierza zajść w ciążę, tym bardziej, gdy wręcz chce jej zapobiegać.

Różnorodność nasilenia się tych objawów powoduje, że nie zawsze łatwo jest ustalić granicę, kiedy mamy do czynienia z zespołem policystycznych jajników, a kiedy np. tylko z cyklami bezowulacyjnymi.

PCOS – przyczyny

Mechanizm powstawania zespołu policystycznych jajników jest znany. Nadmiar androgenów w pęcherzyku jajnikowym prowadzi do zahamowania jego wzrostu. Nie wdając się w  szczegóły albo produkcja tych męskich hormonów jest za duża, albo ich przemiana do estrogenów jest zbyt mała, albo jedno i drugie. 

Z kolei nadmiar androgenów w jajnikach może wynikać z powodu nadmiernej ich produkcji poza jajnikiem albo w jajniku. Jeśli w jajniku to albo czynników stymulujących to produkcji androgenów jest za dużo, albo wrażliwość komórek w jajniku produkujących androgeny jest zbyt duża na czynniki stymulujące. Podobnie z przemianą androgenów do estradiolu – albo czynniki stymulujące tę przemianę są nieodpowiednie, albo komórki jajnika nieprawidłowo reagują na te czynniki. 

Uważa się, że zespół zespół policystycznych jajników wynika z czynników jajnikowych, choć zaburzenia pozajajnikowe mogą prowadzić do bardzo podobnych objawów.

Zwiększoną częstość występowania zespołu wśród kobiet, u których w rodzinie były przypadki zachorowania na PCOS sugeruje genetyczne podłoże zespołu. Wydaje się jednak, że poza predyspozycjami genetycznymi muszą pojawić się również inne czynniki  lub zaburzenia, które razem prowadzą do pojawienia się zespołu policystycznych jajników. Nie można wykluczyć, że czynniki pozagenetyczne np. otyłość powodują aktywność określonych genów (albo wzrost ich aktywności), co prowadzi do pojawienia się w organizmie kobiety mechanizmów prowadzących do zespołu PCOS.

W ostatnich latach zauważono związek występowania zespołu policystycznych jajników z zaburzeniami stężenia insuliny. Stwierdzono bowiem, że insulina stymuluje komórki jajnika do produkcji androgenów. Jej nadmiar może powodować nadmiar androgenów w jajniku i w  konsekwencji wywoływać zespół PCOS.

PCOS – badania i leczenie

Leczenie zespółu policystycznych jajników polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny choroby, o ile jest to możliwe, oraz realizacji oczekiwań kobiety. 

Oczekiwania kobiet z wielotorbielowatością jajników są różne: jedne chcą zajść w ciążę, inne przeciwnie, są i takie które nie chcą jej zapobiegać, ale i nie chcą podejmować działań, aby w nią zajść. Z reguły jednak kobiety przychodzą do lekarza, aby ustalić przyczyny nieregularnych miesiączek lub ich braku, z zamiarem ich “wyregulowania”- aby były regularne. Kobiety z  nadmiernym owłosieniem oczekują oczywiście działań w kierunku zmniejszenia lub likwidacji hirsutyzmu. 

Bez względu na oczekiwania kobiety, lekarz powinien ustalić czy istnieją zaburzenia metaboliczno-hormonalne, które mogą powodować objawy PCOS (np. nadwaga i często jej towarzyszący wysoki poziom insuliny i androgenów, zaburzenia funkcji nadnerczy, guzy wydzielające androgeny ) i zalecić leczenie w celu likwidacji tych przyczyn. Jeżeli ich się nie stwierdza, postępowanie zależy od oczekiwań kobiety.

Statystyki wskazują, że kobiety z PCOS są bardziej narażone na choroby serca, udar, cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze niż kobiety, u których nie stwierdza się tego zespołu. Nie oznacza to, że z pewnością zachorują. Powinny się tylko częściej kontrolować.

– Leczenie PCOS u kobiet bez niepłodności

U tych kobiet najczęściej stosuje się terapię hormonalną. Nie jest ona leczeniem w sensie usunięcia  przyczyn choroby, ale powoduje uregulowanie cyklu. U kobiet, które chcą stosować antykoncepcję będą to tabletki antykoncepcyjne. U innych można stosować preparaty progesteronowe w określonych dniach cyklu, a po ich odstawieniu powinna pojawić się miesiączka. 

Niektóre z preparatów antykoncepcyjnych mają również działanie antyandrogenne i mogą zmniejszać mierne nasilone objawy androgenizacji (np. nadmierne owłosienie, przetłuszczająca się cera ). U kobiet z bardziej nasilonymi objawami androgenizacji można zastosować leki antyandrogenowe pamiętając jednak o możliwych działaniach niepożądanych tych leków.

– Leczenie PCOS u kobiet z niepłodnością

Przede wszystkim należy podkreślić, że nie zawsze kobiety z zespołem PCOS będą niepłodne z tej przyczyny. 

Jeżeli jednak tak jest nie należy zaniedbywać dociekania przyczyn zespołu policystycznych jajników i zaniechać leczenia, bowiem właściwe postępowanie może doprowadzić do upragnionej ciąży.

*zespół policystycznych jajników a dieta – po zastosowaniu odpowiedniej diety i normalizacji masy ciała kobieta może zajść w ciążę. 

*zespół policystycznych jajników a inne badania i przyczyny – zespół PCOS nie musi być jedyną przyczyną niepłodności i przed leczeniem należy poszerzyć diagnostykę niepłodności o inne  przyczyny zarówno po stronie kobiety i mężczyzny. Najogólniej rzecz ujmując celem leczenia jest uzyskanie cykli owulacyjnych.

Jakie są metody leczenia PCOS?

  • PCOS a stymulacja owulacji

Najczęściej stosuje się leki w I. fazie cyklu, aby doprowadzić do wzrostu pęcherzyka i następnie do jego pęknięcia, czyli owulacji. Leczenie tego typu nazywa się stymulacją owulacji. Jest to szeroki temat i znajdzie się w jednym z kolejnych artykułów. 

Należy jednak podkreślić, że w zespole policystycznych jajników przebiega to często niełatwo bowiem pacjentki z zespołem PCOS mają skłonność do wzrostu dużej liczby pęcherzyków, albo braku wzrostu pęcherzyka jajnikowego (tzw. odpowiedź na stymulację wszystko albo nic ). Nie należy też oczekiwać, że już w pierwszym cyklu owulacyjnym dojdzie w 100% do ciąży. Naturalnie też nie zawsze zachodzi się w ciążę w pierwszym cyklu starań, tak więc trudno, aby tak było w cyklu stymulowanym.

  • PCOS a operacja

Przy wielotorbielowatości jajników od wielu lat stosuje się również metody operacyjne. Metoda operacyjna przy leczeniu PCOS polega na zmniejszeniu ilości drobnych pęcherzyków w jajnikach. 

Zaletą tych metod jest możliwość (niepewność) uzyskania cykli owulacyjnych na dłuższy czas lub nawet trwale. Istotną wadą natomiast jest ryzyko obniżenia wydolności jajników do ich wygaśnięcia włącznie (czyli do menopauzy).

Po operacji mogą też pojawić się zrosty utrudniające zajście w ciążę. W przypadku pojawienia się takich powikłań szanse na ciąże z własnej komórki jajowej bardzo spadają, a czasem stają się niemożliwe. Obecnie stosuje się metodę polegającą na punktowej kauteryzacji (wypaleniu prądem lub laserem) pęcherzyków jajnikowych na powierzchni jajnika. Jednak i ta metoda nie daje gwarancji braku powikłań, szczególnie gdy zbyt nadgorliwie usunie się pęcherzyki. Stąd też leczenie operacyjne PCOS zaleca się stosować u kobiet nie reagujących na stymulację jajników

  • PCOS a metoda in vitro

Alternatywą leczenia operacyjnego dla kobiet nie reagujących na stymulację jajników jest zapłodnienie pozaustrojowe in vitro.

  • PCOS a leki obniżające poziom glukozy we krwi

W ostatnich latach, gdy badania naukowe dowiodły związku wysokiego poziomu insuliny albo jej nadmiernego stężenia we krwi po posiłku, zaczęto stosować doustne leki obniżające poziom glukozy we krwi. Powodują one obniżenie stężenia glukozy we krwi, co ma doprowadzić do obniżenia stężenia insuliny jako czynnika powodującego nadmierną syntezę androgenów w jajniku, a w efekcie końcowym poprawę stanu hormonalnego jajnika i cykle owulacyjne. 

Efekty (co do cykli owulacyjnych) są głównie u kobiet z prawidłową masą ciała. Niektóre kobiety stosujące taką terapię lepiej reagują na leki stymulujące owulację. Skuteczność leczenia doustnymi środkami obniżającego stężenie glukozy (i wtórnie insuliny) są wciąż na etapie debat. A te, jak zwykle, mają swoich zwolenników i przeciwników. Jako leczenie tanie, nieobarczone poważnymi powikłaniami ma uzasadnienie w pewnej grupie kobiet z zespołem policystycznych jajników, ale winno być oceniane pod kątem czy faktycznie prowadzi do owulacji i nie trwać zbyt długo.

Zobacz też: Metody leczenia niepłodności

PCOS a ciąża – jakie są szanse?

Leczenie niepłodności u kobiet, u których jedyną zdiagnozowaną przyczyna niepłodności jest zespół policystycznych jajników daje relatywnie wysoką szansę na ciążę. Pytanie tylko po jakim czasie leczenia i w jaki sposób. 

Ok 30% kobiet zajdzie w ciąże już po pierwszych cyklach owulacyjnych jednak dotyczy to ok. 50% kobiet, które reagują na leczenie PCOS, czyli udaje się u nich wywołać cykle owulacyjne. Część jednak przejdzie kolejne etapy nieskutecznego leczenia, aby dobrnąć do decyzji o zapłodnieniu in vitro. Kobiety z zespołem PCOS częściej niż inne narażone są ryzyko zespołu przestymulowania, ciąże mnogie i powikłania z tym związane. Ryzyka te czasem trzeba podjąć, ale po wyczerpaniu bezpiecznego postępowania. 

Niecierpliwość i niezrozumienie specyfiki leczenia zespołu policystycznych jajników może powodować zbyt pochopne decyzje i doprowadzić do poważnych problemów. Cierpliwość to pożądana cecha zarówno u pacjentek, jak i u lekarzy podczas leczenia niepłodności u kobiet z PCOS. W przypadku pośpiechu i błędnych decyzji bardzo trafne staje się przysłowie „mądry Polak po szkodzie”.