fbpx

Porady dla pacjentów

Zdecydowanie zachęcam Państwa do zapoznania się z  treścią zamieszczanych artykułów. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25 lat dóswiadczenie w  leczeniu niepłodności, z czego leczeniem metodą zapłodnienia pozaustrojowego  20 lat. Nie chodzi tu o doświadczenie merytoryczne. Te  lata pokazały mi  jakie wątpliwości, nastroje i problemy wystepują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów,  opaczna  interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje  internetowe  są powodem frustracji już pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych niepowodzeń. . Znam nastawienie  pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z  ich winy, podchodzi do leczenia  niepłodności  na zasadzie  złotej recepty za  określoną cenę.  To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy,  zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. Często po poświęceniu godziny, a  czasem więcej, na  wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci twierdzą “ale  nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja  aby na  naszej stronie  sukcesywnie zamieszczać artykuły, które  by wyjaśniały to co  “nikt nam nie wyjaśnił”. Jeżeli  pewne kwestie są dla  Państwa  niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się Państwo z  treścią,  chętnie wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na  adres  invitro@polmedis.pl. Mogą Państwo również pisac jakie kwestie chcielibyście aby zostały przedstawione.  Proszę jednak  pamiętać , że celem nie  jest ocena  konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań, analiza  dotychczasowego leczenia ale wątpliwości wynikające z  zamieszczonych artykułów albo własne uwagi..

            Z wyrazami szacunku     Kierownik Ośrodka  Polmedis

                                   Artur Polak

 

Badanie nasienia – jak czytać wyniki?

badanie nasienia

 

Badanie nasienia  to jedno z  podstawowych  badań diagnostycznych w  niepłodności . Ok 30-40 % przyczyn niepłodności to właśnie  obniżona  jakość nasienia.  Co kryje się pod  słowem jakość nasienia ?  Jak patrzeć na wynik nasienia  i jak interpretować. Artykuł nie  opisuje  poszczególnych parametrów i ich norm, ale  ich znaczenie.

 

Interpretacja  norm badania  nasienia

 

Celem badania  nasienia jest NIE JEST ustalenie, czy dana  osoba  jest płodna czy nie, ale określenie  szans (prawdopodobieństwa )  uzyskania  ciąży przy danych parametrach nasienia wraz z innymi czynnikami o tym decydującymi ( wywiad lekarski, badania  hormonalne  itp).  W latach 80 ubiegłego wieku ( czyli ok. 30 lat temu ) uznawano ,że dolna norma  koncentracji plemników w nasieniu to 80 mln/ml, od roku 1992 było to  20 mln/ml, a od 2010 do dziś wynosi 15 mln/ml. Podobnie  zmieniały się normy innych parametrów nasienia.  Nalezy to rozumieć w  ten sposób, że u 90 % mężczyzn u których stwierdzano np. koncentrację plemników w  nasieniu ponad 15 mln/ ml  nie  stwierdzano niepłodności spowodowanej czynnikiem męskim. Albo inaczej ,że  jeżeli koncentracja  plemników jest poniżej 15 mln/ ml  to szansa  na ciązę jest mniejsza. Są wykresy wskazujące  po ilu   miesięcach regularnego współżycia dochodziło do ciąży przy danej koncentracji nasienia. Ogólnie,  im słabsza  jakość nasienia tym później dochodzi do ciąży, czas starań się wydłuża. bo w  określonym czasie  szanse  na ciążę będzie  mniejsza. Z punktu widzenia analizy statystycznej nawet przy bardzo słabych nwynikach badania  nasienia   dojdzie do ciąży np. po  40 latach, co oczywiście  z  innych powodów jest nierealne.

Przez  lata oceniano różne parametry nasienia, szukając które z nich w  najwieszkym stopniu korelują z  płodnościa mężczyny.  Choć niektóre  zapewne  nie  mają dużego związku z płodnością to mogą wskazywać na  różne  nieprawidłowości. Przykładem może  być ocena  steżenia  leukocytów w  nasieniu. Jeżeli koncentracja  leukocytów w  nasieniu jest wieksza  niż 1  mln/ml  to może  wskazywać to na  infekcję ale  nie  musi. Z  kolei był czas  kiedy elementem oceny jakości nasienia  było określenie   obniżania się odsetka  ruchomych plemników w  czasie. Dziś nie dokonuje się takiej oceny bowiem nie stwierdzono korelacji tego parametru z  płodnością.

Z czasem ustalono panel parametrów  jaki powinno zawierać badanie  nasienia. Stwierdzono również ,że  w  pewnych okolicznościach wyniki badania  nasienia danego mężczyzny są odmienne np. w sytuacji gdy czas  abstynencji płciowej był różny. Stąd, w celu standaryzacji uznano, że  okres abstynencji płciowej wienien być 3-5 dni. Okres  ten nie wynika z  faktu, że   krótszy lub dłuższy czas  abstynencji powoduje ,że  wyniki badania  będą gorsze. Ten  fałszywy pogląd powoduje  czasem  niepotrzebną wstrzemiżliwośc płciową aby nasienie  było lepsze i  zaburza  relacji między partnerami. Są badania  wskazujące ,że  właśnie  przy gorszych parametrach nasienia  krótszy czas  abstynencji powoduje  ,że  nasienie  jest lepsze. Jest szerg innych czynników decydujących o wyniku badania  nasienia. Proces  spermatogenezy ( tworzenia  się plemników ) to 3  miesiące.  Niedawne  infekcje, nadużywanie  alkoholu, stosowanie  nawet okazyjnie  srodków odużających też prowadzi do pogorszenia  wyniku badania  nasienia. Tak więc w celu pełnej standaryzacji  badania nasienia trzeba by było uwzględnić szereg innych okoliczności ,a nie tylko okres abstynencji płciowej.

Nie  należy zatem traktować wyniku badania  nasienia  kategorycznie w  sensie płodny-niepłodny albo chory – zdrowy. Nie wynika to tylko  ze statystycznego charakteru norm,  ale  także z  techniki badania  nasienia.  Technika  ta wskazuje ,że  uzyskane wartości to tylko pewne  przybliżenie. Wzrost koncentracji plemników , czy też  innych parametrów badania  nasienia , o 10%-15 %  nie wskazuje  na  jego poprawę, ale  mieści się w zakresie  błędu pomiaru.

 

Technika  badania nasienia

Pary przywiązują bardzo dużą uwagę na konkretnych cyfr i opisów poszczególnych parametrów nasienia, nie zdając sobie  sprawy ,że  są one  jedynie  wynikiem oceny  wybiórczych próbek z całości oddanego nasienia. Nikt nie  liczy i nie  ocenia tysięcy plemników, a  jedynie  100 lub 200 plemników. Ogólna zasada polega  na  tym ,że  wykonuje się analizę dwóch próbek po minimum 100 plemników albo w dwóch pola widzenia  pod  mikroskopem. Istnieją tabele wskazujące  o ile  mogą różnić się te dwie próbki aby uznać ,że uzyskane wyniki są reprezentatywne. Jeżeli różnica  jest większa niż wartość podana w  tabeli należy powtórnie  dokonać oceny oddanej próbki nasienia. Na  przykład  wykonując ocenę procentu plemników ruchomych uzyskano wyniki z dwóch analiz tego samego nasienia : 10 % i 16 %. Średnia wynosi   13 %.  Z tabel statystycznych wynika, że  dla 13  %  dwie  próbki nie  mogą różnić się o więcej niż 7 %. Ponieważ w  omawianym przypadku różnica dwóch analiz  wynosi 6 % ( 16 % minus 10 % ) można  uznać ,że  średnia 13 % jest miarodajna.  Gdyby jednak w  jednej analizie  uzyskano 9 % ,a w drugiej 17 % ( dalej średnia  jest 13 %) to jednak różnica  8% ( ponad  normę 7) powoduje  ,że nie  można  uznać uzyskanej średniej jako miarodajną. Uogólniając, dany wynik wskazuje,że  oceniany parametr  wynosi plus  minus  15 % od  uzyskanej wartości. Dotyczy to również  innych liczbowych parametrów oceny nasienia.

Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach dokonuje się  komputerowego badania  nasienia. Badanie  komputerowe nie  jest  lepsze  od badania manualnego  ale  wykonuje je się szybciej. Stosuje się różne systemy  różnych firm.  Nie  laborant ale  komputer zlicza plemniki, traktując jako plemnika jasne  pole na  tle ciemnego tła. Oczywiście  komputer  może sie pomylić. Ważne  jest odpowiednie  przygotowanie  preparatu i ustawienie optyki, co jednak nie zastąpi weryfikacji przez  laboranta. W systemie  komputerowym ustala się w  jakie objetości  mierzy sie ilość plemników. Sa to mikrobjętości. W celu ustalenia  ilości plemników w 1  ml  przelicza się  uzyskaną liczbę plemników w  mierzonej mikroobjetości tj mnoży się razy 100 000 do 300 000.  Zatem 3 plemniki więcej w  polu widzenia to , w zalezności od  metody ok 300 000 do 1  miliona  więcej plemników w  1  ml.  Teoretycznie zatem byłoby najlepiej oceniać ilość plemników w  największej objetości aby  mnozyć razy  najmniejszą liczbę. Ale  wtedy wzrasta  bląd w  liczeniu plemników ( jeden może  być pod  drugim )

Kwestie  te  obrazuje  poniższy wynik badania.

 

 

 

Wykonano badanie 3  próbek uzyskują rózne wyniki  koncentracji od 15,6 mln / ml do 17.9 mln/ml. Przy pierwszej próbce  procent  plemników o ruchu a i b to  25 % ( zdecydowanie  poniżej normy 32 % ), podczas  gdy w  ostaniej próbce  wynik jest prawie  prawidłowy – 31,4  %.

Pomimo, nieprawidłowego wyniku badania  ( obniżony odsetek plemników o ruchu postepowym ) udało się temu pacjentowi wraz z  partnerką zajśc naturalnie w ciąże bez  żadnego leczenia, co prawda po półtora roku starań.

 

Ocena wyniku badania  nasienia

 

Jak wspomniano powyżej celem badania  nasienia jest ocena szans  na ciążę w  określonym czasie starań o ciążę. Po pierwsze  należy oszacować  jakość przeprowadzonej analizy nasienia i mieć świadomość ,że  realnie podane wartości na wyniku  są plus  minus 15 %. Sprawdzić czy w wyniku nie  ma  wzajemnych sprzeczności albo rzadko spotykanych zbieżności. Jeżeli na  wyniku napisano ,że żywotność  wynosi 50 % ( żywotność to procent  plemników żywych a  nie żwawych )  a odsetek plemników ruchomych jest 60 % to wynik jest niemiarodajny. Skoro 60 % plemników wykazywało ruch to musiało być żywych. Jeżeli koncentracja  plemników jest skrajnie  niska, znacznie  obniżony odsetek plemników ruchomych to rzadko są one  o prawidłowej budowie. 30 % plemników o prawidłowej budowie w  takim przypadku winien wzbudzić podejrzenia, choć oczywiście  tak się może zdarzyć. W końcu po trzecie  nie powinno się stawiać diagnoz na  podstawie  jednego wyniku, w szczególnosci gdy  jest on nieprawidłowy.

Nie  ma  dużego znaczenia  czy nieprawidłowość dotyczy koncentracji, ruchliwości. Obnizone  parametry wskazują, że  proces  spermatogenezy przebiega  nieprawidłowo. Duża koncentracja  plemników nie rekompensuje  słabej ruchliwości. Najbardziej dyskusyjna  jest ocena  morfologii nasienia. Jest ona  bardzo subiektywna. Technika  badania  powoduje ,że 2 lub 3 plemniki zaliczone   jako prawidłowe  lub nie  decyduje  czy wynik badania  jest prawidłowy pod  kątem morfologii nasienia.

Najwazniejszym jednak jest aby wynik badania  nasienia  stanowił element  dodatkowy w ocenie  płodności. To prawda,że w  najwiekszym stopniu decyduje  on o ocenie płodności. Trudno jednak wykluczyć czynnik męski  jeżeli kobieta  ma dwoje dzieci z  innego związku, a  jej partner ma  prawidłowy wynik badania  nasienia i nie  ma  dzieci pomimo ,że starał się bezskutecznie w  innych związkach. Nie co inaczej należy ocenic płodność  mężczyzn o podobnych, nieznacznie  obnizonych parametrach z których jeden ma dziecko, a drugi nie  ma,  choruje  na  liczne  choroby i przebył świnkę w wieku lat 14.

 

Poszerzone  badanie  nasienia.

 

Jak wspomniano powyżej, ciągle poszykuje się nowych parametrów badania  nasienia. Swego czasu pokładano duże  nadzieje  z  testami czynnościowymi oceniającymi  interakcje  plemników. Badano zdolnośc łączenia  się plemników z  komórka jajową, wielkośc reakcji akrosomalnej, zawartość w  nasieniu różnych pierwiastków i związków chemicznych. Jednak nie weszły do codziennej praktyki. Inne , pomimo duzych wątpliwości co do ich korelacji z  płodnością dość często się wykonuje. Należą do nich  test penetracji śluzu szyjkowego, ocenę dojrzałości plemników na  podstawie łączenia się plemników z  hialuronem, przeciwciała przeciwplemnikowe. W ostatnich  latach coraz  powszechniej wykonuję się ocenę morfologi plemników pod   bardzo dużym powiększeniem ( ok 6000 razy- MSOME ) oraz  ocena fragmentacji DNA plemników. Wyniki poważnych badań naukowych pod  kątem  przydatności tych testów do oceny jakości plemników  są kontrowersyjne. Zapewne wynika to z  faktu stosowania  różnych metod i urządzeń badawczych,  odmiennych sposób analizy statystycznej.  Pojawiają się opinie ,że wyniki tych badań wskazują na  konieczność zastosowania określonycyh metod procedur zapłodnienia pozaustrojowego albo na  niską skuteczność  naprzykład  inseminacji domacicznej. Czy faktycznie  tak jest czas  pokaże.

Nie są to testy tanie, a ich wykonanie często  sugerują kolejne wydatki związane z proponowanymi dodatkowymi procedurami podczas leczenia  metodami wspomaganego rozrodu w celu  lepszej  ich skuteczności. Gdyby dodać wzrost skuteczności wszelkich proponowanych przez  rynek dodatkowych procedur ( każda  o kilka  procent ) to ich zastosowanie powodowałoby faktycznie  istotny wzrost skuteczności, a  tak nie  jest.