fbpx

Porady dla pacjentów

Kierownik Ośrodka Polmedis Dr n. med. Artur Polak

Zachęcam Państwa do zapoznania się poniższymi artykułami. Przyczyną ich pisania jest moje ponad 25-letnie doświadczenie w leczeniu niepłodności, z czego 20 lat to leczenie metodą zapłodnienia in vitro. 

Nie chodzi tu tylko o doświadczenie merytoryczne. Te lata pokazały mi jakie wątpliwości, nastroje i problemy występują u par leczących się z powodu niepłodności. Szereg mitów, opaczna interpretacja słów lekarza, bezgraniczna wiara w  informacje internetowe są powodem frustracji już z pierwszych niepowodzeń. Również tych naturalnych. 

Znam nastawienie pacjentów i wiem, że zdecydowana większość, absolutnie nie z ich winy, podchodzi do leczenia niepłodności na zasadzie złotej recepty za określoną cenę. To, co moim zdaniem najbardziej dokucza pacjentom to brak wiedzy, zrozumienia diagnostyki i leczenia  niepłodności. 

Często po poświęceniu godziny, a czasem więcej, na wyjaśnienia dlaczego się nie udaje, pacjenci mówią „ale nikt nam tego nie wyjaśniał”. Stąd też decyzja, aby na naszej stronie zamieszczać artykuły, które będą wyjaśniały to czego “nikt wcześniej nie wyjaśnił”. 

Jeżeli pewne kwestie są dla Państwa niejasne, budzą wątpliwości, czy wręcz nie zgadzacie się z ich treścią, chętnie wszystko wyjaśnimy – wątpliwości należy kierować na adres invitro@polmedis.pl

Mogą Państwo również pisać, jakie kwestie powinny zostać przedstawione. Proszę jednak pamiętać, że celem nie jest ocena konkretnych sytuacji pacjentów, ich wyników badań czy analiza  dotychczasowego leczenia, ale wątpliwości wynikające z zamieszczonych artykułów albo własne uwagi.

Z wyrazami szacunku, 

Kierownik Ośrodka Polmedis

Artur Polak

Badanie nasienia – jak czytać wyniki?

Badanie nasienia – jak czytać wyniki?badanie nasienia - jak czytać wyniki

Szanse na ciąże a badanie nasienia

Badanie nasienia to jedno z podstawowych badań diagnostycznych w niepłodności. Należy pamiętać, że ok. 30-40 % przyczyn niepłodności to właśnie obniżona jakość nasienia. 

Co kryje się pod słowem jakość nasienia? Jak patrzeć na wynik nasienia i jak go interpretować? Artykuł nie opisuje poszczególnych parametrów i ich norm, ale ich znaczenie.

Celem badania nasienia jest NIE JEST ustalenie, czy dana osoba jest płodna czy nie, ale określenie  szans (prawdopodobieństwa) uzyskania ciąży przy danych parametrach nasienia wraz z innymi czynnikami o tym decydującymi (wywiad lekarski, badania  hormonalne itp).

Niepłodność męska a parametry nasienia

W latach 80. ubiegłego wieku uznawano, że dolna norma koncentracji plemników w nasieniu to 80 mln/ml, od roku 1992 było to 20 mln/ml, a od 2010 do dziś wynosi 15 mln/ml. 

Podobnie zmieniały się normy innych parametrów nasienia. Należy to rozumieć w ten sposób, że u 90% mężczyzn, u których stwierdzano np. koncentrację plemników w nasieniu ponad 15 mln/ml, nie stwierdzano niepłodności spowodowanej czynnikiem męskim. Albo inaczej, że jeżeli koncentracja plemników jest poniżej 15 mln/ml to szansa na ciążę jest mniejsza. 

Są wykresy wskazujące po ilu miesiącach regularnego współżycia dochodziło do ciąży przy danej koncentracji nasienia. 

Jakość nasienia

Ogólnie, im słabsza jakość nasienia tym później dochodzi do ciąży, czas starań się wydłuża, bo w określonym czasie szansa na ciążę będzie mniejsza. Z punktu widzenia analizy statystycznej, nawet przy bardzo słabych wynikach badania nasienia, dojdzie do ciąży np. po 40 latach, co oczywiście z innych powodów jest nierealne.

Przez lata oceniano różne parametry nasienia, szukając które z nich w największym stopniu korelują z  płodnością mężczyzny. Choć niektóre zapewne nie mają dużego związku z płodnością to mogą wskazywać na różne nieprawidłowości. Przykładem może być ocena stężenia leukocytów w nasieniu. Jeżeli koncentracja leukocytów w nasieniu jest większa niż 1 mln/ml to może wskazywać to na  infekcję, ale nie musi. Z kolei był czas, kiedy elementem oceny jakości nasienia było określenie obniżania się odsetka ruchomych plemników w czasie. Dziś nie dokonuje się takiej oceny bowiem nie stwierdzono korelacji tego parametru z płodnością.

Badanie nasienia a abstynencja płciowa

Z czasem ustalono panel parametrów jaki powinno zawierać badanie nasienia. Stwierdzono również, że w pewnych okolicznościach wyniki badania nasienia danego mężczyzny są odmienne np. w sytuacji, gdy czas abstynencji płciowej był różny. Stąd, w celu standaryzacji uznano, że okres abstynencji płciowej powinien trwać 3-5 dni. Okres ten nie wynika z faktu, że krótszy lub dłuższy czas  abstynencji powoduje, że wyniki badania będą gorsze. Ten fałszywy pogląd powoduje czasem  niepotrzebną wstrzemięźliwość płciową, aby nasienie było lepsze, i zaburza relacji między partnerami. 

Są badania wskazujące, że właśnie przy gorszych parametrach nasienia krótszy czas abstynencji powoduje, że nasienie jest lepsze. Jest szereg innych czynników decydujących o wyniku badania nasienia. Proces spermatogenezy (tworzenia  się plemników) to 3 miesiące. Niedawne infekcje, nadużywanie alkoholu, stosowanie nawet okazyjnie środków odurzających, też prowadzi do pogorszenia wyniku badania nasienia. Tak więc, w celu pełnej standaryzacji badania nasienia trzeba by było uwzględnić szereg innych okoliczności, a nie tylko okres abstynencji płciowej.

Nie  należy zatem traktować wyniku badania nasienia kategorycznie w sensie płodny – niepłodny albo chory – zdrowy. Nie wynika to tylko ze statystycznego charakteru norm, ale także z techniki badania  nasienia. Technika ta wskazuje, że uzyskane wartości to tylko pewne przybliżenie. Wzrost koncentracji plemników, czy też innych parametrów badania nasienia o 10%-15 %, nie wskazuje na jego poprawę, ale mieści się w zakresie błędu pomiaru.

Jak wygląda badanie nasienia?

Pary przywiązują bardzo dużą uwagę na konkretnych cyfr i opisów poszczególnych parametrów nasienia, nie zdając sobie sprawy, że są one jedynie wynikiem oceny wybiórczych próbek z całości oddanego nasienia. 

Nikt nie liczy i nie ocenia tysięcy plemników, a jedynie 100 lub 200 plemników. Ogólna zasada polega na tym, że wykonuje się analizę dwóch próbek po minimum 100 plemników albo w dwóch polach widzenia pod mikroskopem. 

Istnieją tabele wskazujące, o ile mogą różnić się te dwie próbki, aby uznać, że uzyskane wyniki są reprezentatywne. Jeżeli różnica jest większa niż wartość podana w tabeli należy powtórnie dokonać oceny oddanej próbki nasienia. 

Na przykład wykonując ocenę procentu plemników ruchomych uzyskano wyniki z dwóch analiz tego samego nasienia: 10% i 16%. Średnia wynosi 13%. Z tabel statystycznych wynika, że dla 13% dwie próbki nie mogą różnić się o więcej niż 7%. Ponieważ w omawianym przypadku różnica dwóch analiz wynosi 6% ( 16% minus 10% ) można uznać, że średnia 13% jest miarodajna. 

Gdyby jednak w jednej analizie uzyskano 9%, a w drugiej 17% (dalej średnia  jest 13%) to jednak różnica 8% (ponad normę 7) powoduje, że nie można uznać uzyskanej średniej jako miarodajnej. Uogólniając – dany wynik wskazuje, że oceniany parametr wynosi plus minus 15% od uzyskanej wartości. Dotyczy to również innych liczbowych parametrów oceny nasienia.

Komputerowe badanie nasienia – wady i zalety

Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach dokonuje się komputerowego badania nasienia. Badanie komputerowe nie jest lepsze od badania manualnego, ale wykonuje je się szybciej. 

Stosuje się różne systemy różnych firm. Nie laborant, ale komputer zlicza plemniki, jako plemnika traktując jasne pole na tle ciemnego tła. Oczywiście komputer może się pomylić. Ważne jest odpowiednie przygotowanie preparatu i ustawienie optyki, co jednak nie zastąpi weryfikacji przez laboranta. W systemie komputerowym ustala się w jakie objętości mierzy się ilość plemników. Są to mikrobjętości. W celu ustalenia ilości plemników w 1 ml przelicza się uzyskaną liczbę plemników w  mierzonej mikroobjetości tj. mnoży się razy 100 000 do 300 000. 

Zatem 3 plemniki więcej w polu widzenia to, w zależności od metody ok. 300 000 do 1 miliona  więcej plemników w 1 ml. Teoretycznie zatem byłoby najlepiej oceniać ilość plemników w największej objętości, aby mnożyć razy najmniejszą liczbę. Ale wtedy wzrasta błąd w liczeniu plemników (jeden może być pod drugim).

Kwestie te obrazuje poniższy wynik badania.

badanie nasienia

Wykonano badanie 3 próbek uzyskując różne wyniki koncentracji od 15,6 mln/ml do 17.9 mln/ml. Przy pierwszej próbce procent plemników o ruchu a i b to 25% (zdecydowanie poniżej normy 32%), podczas, gdy w ostatniej próbce wynik jest prawie prawidłowy – 31,4%.

Pomimo, nieprawidłowego wyniku badania nasienia (obniżony odsetek plemników o ruchu postępowym) udało się temu pacjentowi wraz z partnerką zajść naturalnie w ciąże bez żadnego leczenia (co prawda po półtora roku starań).

Wyniki badania nasienia – jak interpretować?

Jak wspomniano powyżej, celem badania nasienia jest ocena szans na ciążę w określonym czasie starań o ciążę. 

Po pierwsze należy oszacować jakość przeprowadzonej analizy nasienia i mieć świadomość, że realnie podane wartości na wyniku są plus minus 15%.

Należy sprawdzić czy w wyniku nie ma wzajemnych sprzeczności albo rzadko spotykanych zbieżności. Jeżeli na wyniku napisano, że żywotność wynosi 50% (żywotność to procent plemników żywych, a nie żwawych), a odsetek plemników ruchomych jest 60% to wynik jest niemiarodajny. Skoro 60% plemników wykazywało ruch to musiały być żywe. Jeżeli koncentracja plemników jest skrajnie niska, znacznie obniżony odsetek plemników ruchomych to rzadko mają one prawidłową budowę. 30% plemników o prawidłowej budowie w takim przypadku powinny wzbudzić podejrzenia, choć oczywiście tak się może zdarzyć. 

W końcu po trzecie, nie powinno się stawiać diagnoz na podstawie jednego wyniku, w szczególności, gdy jest on nieprawidłowy. Nie ma dużego znaczenia czy nieprawidłowość dotyczy koncentracji czy ruchliwości. Obniżone  parametry wskazują, że proces spermatogenezy przebiega nieprawidłowo. Duża koncentracja plemników nie rekompensuje słabej ruchliwości. Najbardziej dyskusyjna jest ocena morfologii nasienia. Jest ona bardzo subiektywna. Technika badania powoduje, że 2 lub 3 plemniki zaliczone   jako prawidłowe lub nie decyduje czy wynik badania jest prawidłowy pod kątem morfologii nasienia.

Najważniejszym jednak jest, aby wynik badania nasienia stanowił element dodatkowy w ocenie  płodności. To prawda, że w największym stopniu decyduje on o ocenie płodności. Trudno jednak wykluczyć czynnik męski, jeżeli kobieta ma dwoje dzieci z innego związku, a jej partner ma  prawidłowy wynik badania nasienia i nie ma dzieci pomimo, że starał się bezskutecznie w innych związkach. Nieco inaczej należy oceniać płodność mężczyzn o podobnych, nieznacznie obniżonych parametrach, z których jeden ma dziecko, a drugi nie ma, choruje na liczne choroby i przebył świnkę w wieku lat 14.

Poszerzone badanie nasienia

Jak wspomniano powyżej, ciągle poszukuje się nowych parametrów badania nasienia. Swego czasu pokładano duże nadzieje w testach czynnościowych oceniających interakcje plemników. Badano zdolność łączenia się plemników z komórką jajową, wielkość reakcji akrosomalnej, zawartość w  nasieniu różnych pierwiastków i związków chemicznych. Jednak nie weszły do codziennej praktyki. 

Inne, pomimo dużych wątpliwości, co do ich korelacji z płodnością, dość często się wykonuje. Należą do nich test penetracji śluzu szyjkowego, ocenę dojrzałości plemników na podstawie łączenia się plemników z hialuronem, przeciwciała przeciwplemnikowe. W ostatnich latach coraz powszechniej wykonuj się ocenę morfologii plemników pod bardzo dużym powiększeniem (ok. 6000 razy – MSOME) oraz ocenę fragmentacji DNA plemników. 

Wyniki poważnych badań naukowych pod kątem przydatności tych testów do oceny jakości plemników są kontrowersyjne. Zapewne wynika to z faktu stosowania różnych metod i urządzeń badawczych, odmiennych sposobów analizy statystycznej. 

Pojawiają się opinie, że wyniki tych badań wskazują na konieczność zastosowania określonych metod procedur zapłodnienia in vitro albo na niską skuteczność na przykład inseminacji domacicznej. Czy faktycznie tak jest, czas pokaże. Nie są to testy tanie, a ich wykonanie często sugerują kolejne wydatki związane z proponowanymi dodatkowymi procedurami podczas leczenia metodami wspomaganego rozrodu w celu lepszej ich skuteczności. Gdyby dodać wzrost skuteczności wszelkich proponowanych przez rynek dodatkowych procedur (każda o kilka procent) to ich zastosowanie powodowałoby faktycznie istotny wzrost skuteczności, a tak nie jest.